如何应对糖尿病引起的手足麻痛

我国是世界上糖尿病患者最多的国家。据统计，我国糖尿病患者高达1.15 亿-1.30 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。其所带来的并发症问题也不容小觑。糖尿病周围神经病（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，在糖尿病患者中发生率高达60-90％。病史超过20年的糖尿病患者，即使血糖控制良好，也有近一半的人会发生周围神经病变。一旦神经病变发生，病情会逐渐加重。主要表现为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常，通常呈手套或袜套样分布。多数患者上诉症状从下肢开始，对称发生，症状夜间加剧，晨起略缓解。有些患者还有肌肉无力、萎缩、皮肤干燥少汗等症状。肢体麻痛严重影响生活质量，严重的疼痛甚至会导致患者夜不能寐、痛不欲生。而足部麻木不仅可导致行走失去平衡感，易于跌倒、甚至骨折，更要命的是它会降低肢体的保护性感觉，使患者足部易于受伤，合并感染并引起糖尿病足。统计表明，约有15%的糖尿病患者最终发展为糖尿病足，出现足部溃疡，治疗起来极为棘手。其中一成以上患者最终可能因为溃疡不断扩大而被迫手术截肢。由于创伤很大，切口难以愈合，截肢术后的死亡率更是高居不下。

所以，临床上已达成共识，防治DPN的关键是尽早的干预、治疗，而不是等到患肢出现溃疡以后才来治疗，那时效果就差了。

首先，控制血糖是防治该疾病的基础。 糖尿病周围神经病变的病程进展是进行性的和不可逆转的，治疗方式侧重于优化血糖管理和缓解症状。加强控制血糖是治疗糖尿病周围神经病变最基础也是最重要的一步，可显著降低糖尿病周围神经病变的发病率及疾病发展。

其次是药物治疗。止痛对症药物应用最为广泛，糖尿病周围神经病变是周围神经疼痛中最常见的类型，症状是中至重度的疼痛。当患者无法持续口服药物或承受全身不良反应时，可选用局部外用的止痛药物。抗氧化应激治疗：氧化应激在糖尿病神经病变的发病机制中起关键作用，降低氧化应激的强效药物比其他针对特定高血 糖破坏致病途径的药物对糖尿病周围神经病变患者更有益。促进神经修复：糖尿病周围神经病变的发病机制尚不明确，临床除上述药物外也采用促进神经修复的药物进行治疗。甲钴胺为内源性 B 族维生素，是临床上常用的抗周围神经病变药物，其对神经组织有特异性的亲和力，具有良好的促进神经纤维修复、改善临床症状的作用。

外科治疗：周围神经减压术，这种疗法是由美国霍普金斯大学周围神经病研究所Dellon教授首先提出的，治疗目的是缓解疼痛、减轻麻木、恢复感觉、提高力量，减少皮肤溃疡和截肢的几率。其理论基础是糖尿病周围神经病变因为双重因素，易于形成神经卡压。患者由于糖尿病导致神经肿胀；当肿胀的神经穿过狭窄坚硬的腔隙时，神经承受了额外压力，引起神经卡压。神经内压力增高，血流速度下降，减少了氧供应，肢体感觉到麻木、蚁行感。随着病程的延长，神经纤维将死亡，较粗神经更容易受压。另一个因素是糖尿病患者体内的糖与神经周围结缔组织结合，使得神经更加坚硬，柔韧度下降，易于受到牵拉，神经受压后自我修复能力也随之下降。周围神经减压手术在世界多个国家和地区的临床上广泛应用，该诊疗方法技术也日趋完善。目前在欧美等发达国家是治疗糖尿病周围神经病变的一种常用方法。对于下肢、足背、足底和足趾麻木、疼痛、足下垂患者，常采用腓总神经、腓深神经、胫神经松解手术；对于手部麻木患者，可以采用正中神经、尺神经及桡神经感觉支减压手术，常称为周围神经三联神经减压手术。

需要注意的是，通过周围神经减压手术并不能改变疾病的代谢过程，而是将神经周围坚硬、狭窄间隙扩大，让病变的神经组织得以松解，从而改善临床症状。并不是所有患者都适合该类手术，存在神经卡压的才是手术适应症患者。手术需要满足如下条件，患者由专科医生明确诊断为糖尿病，术前血糖控制良好，平稳至少1个月(糖化血红蛋白<9％)；上诉症状经过系统的药物治疗但症状没有完全缓解或持续加重者；足部没有明显水肿；没有严重的周围血管病变或者周围血管病变已经得到治疗者；周围神经检查(痛觉、触压觉、轻触觉、振动觉和腱反射)和电生理学检查明确者。手术为微创手术，下肢手术切口位于小腿外侧、足内侧和足背，上肢手术切口位于腕关节和肘关节，每处切口约3-5公分长。通过显微镜下操作解除周围组织对神经的压迫。在世界多医学中心的研究中，通过周围神经减压手术，糖尿病周围神经病患者的感觉障碍缓解或改善率70－80％，肢体疼痛缓解改善率80－90％，下肢无力症状可缓解率60－70％；同期药物对照治疗组上述症状缓解率为30％左右；在4.5年随访中，发现手术治疗组无皮肤溃疡和截肢者；对照药物治疗组溃疡和截肢率为30％；如果存在有神经刺激征阳性（Tinel征），即在神经走形位置，叩打或者触碰某点，可以诱发患者肢体麻木，即为阳性患者，该类患者手术缓疗效更佳。

神经转移术是一种针对晚期下肢糖尿病周围神经病变患者新的手术方式，即将患肢隐神经转移到胫后神经感觉束进行足底感觉再支配，使得神经功能有改善，减少溃疡出现、再发及截肢。

中医学治疗：从中医学角度来看，糖尿病周围神经病变 的根本病因在于气血亏虚、瘀血阻络，治疗方法在于内外并重， 内服中药可以气血滋补、通络祛痰，外加针灸、推拿、火罐、 中药薰蒸及足浴可以疏经通络、调和气血。                   

神经电刺激：神经电刺激是传统药物治疗无效、或难 以承受其毒副作用的痛性糖尿病周围神经病变患者的另一种治疗选择，研究已经证实其安全可行性。

基因治疗：非病毒基因治疗技术是一种全新且有效的糖 尿病周围神经病变治疗方法。

干细胞疗法：干细胞可以分化成脂肪、骨骼和软骨等组 织，具有很强的自我更新能力和多向分化潜能，并能分泌多种 细胞因子，它们在糖尿病周围神经病变的治疗中具有良好的应用前景。

综上所述，糖尿病周围神经病变发病机制复杂多样，多种因素相互作用共同引起糖尿病周围神经病变。治疗方案众多，但均只能改善患者症状，延缓病情发展。因此，广大患者因根据自身疾病特点，选择专科医生，制定个性化综合治疗方案，才能取得满意的治疗效果。 

作者：上海市普陀区中心医院神经外科薛泳华副主任医师