打造社区心脏康复“主战场”丨关爱患者，从细节做起
打造社区心脏康复“主战场”
探索家医签约服务“心”模式
家庭医生签约服务是助推“健康中国”建设的重要工作，而心血管疾病的规范化管理是家庭医生签约服务的主要内容。心脏康复的疗效已被证实，为提高全民心脏康复的认识及更好的做到防治康的统一，社区开展心脏康复是势在必行。01
积极探索
Law
（一）打造心康家园
面对紧缺的社区心脏康复需求，2015年中心安排全科医生刘剑锋至奉贤区中心医院心内科进修学习，由其牵头成立包括全科医生、护士、康复治疗师的社区心脏康复团队。
团队联合中心医院心内科专家团队每月为患者开展心康特色门诊、科普讲座，制作《社区康复手册》，建立“刘医生心康家园”患友微信群提供24小时在线服务，成立“心康家园”患友俱乐部，鼓励引导患者主动参与慢病的自我管理,探索开展以患者为中心，结合身心医学与行为干预，以人为本的全面全程管理服务与关爱的全新医学模式。
（二）搭建康复平台围绕区域胸痛中心三级网络平台建设举措，加强与上级医疗机构的紧密联动，畅通绿色通道转诊，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务模式。项目开展至今，团队累计向上转诊心内科患者155人次，接收心内科转归社区患者123人次。让冠心病患者形成“大病去医院，康复回社区”意识，也减轻了上级医院专科的院后管理压力。
（三）提升科研能力团队先后成功申报了区科委课题2项。2018年刘剑锋完成区科委课题《家庭医生服务模式下冠心病PCI术后社区管理模式探索》，并发表研究论文2篇，付儆瑜医生的区科委课题《奉贤区南桥镇冠心病PCI术后患者心理健康干预研究》已完成数据收集，王鹏医生的课题《远程运动康复对居家冠心病患者运动耐量的干预研究》也在积极申报中。
（四）构建管理模式以PCI术后社区康复指导中心的成功运行为示范，服务群体逐步拓展到2型糖尿病、高血压、脑卒中、COPD等社区常见慢性疾病患者，形成有针对性的人群分类管理，构建家庭-社区-医院的全程心脏康复病人管理模式，从源头把患者的心脏康复工作一体化、规范化管理起来。
01取得成效
Law
2019年6月，中心成功挂牌奉贤区首家冠心病PCI术后社区康复指导中心、2020年被评为“奉贤区创新医疗服务品牌”、2021年中心主任及心康团队核心成员评为“基层服务能力提升优秀实践者”。项目运行3年来，团队共服务人数368名，3000多人次，心康特色门诊专家指导28次，科普讲座10余次。通过干预，PCI术后患者的冠心病防治知晓率由原来的18%提高到76%；服药依从性从54%提高到了95%；因冠心病再次急诊或住院率下降了35%；参与中心康复指导的患者满意率达97%。经过多年的努力，冠心病PCI术后的规范化管理带来了显著成效。
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思考展望
Law
未来中心将继续巩固上海市首批示范性社区康复中心、国家基层血管健康管理中心示范单位的建设成效，构建完善社区常见疾病及重点人群分类管理体系，打造更具品牌力的有序梯度诊疗模式，助力社区卫生家庭医生签约服务的高质量发展，当好群众“健康守门人”。
原标题：《打造社区心脏康复“主战场”丨关爱患者，从细节做起》