关注「卒中后直立不耐受」，这4点要知道
原创 医者仁心 医学界神经病学频道 收录于合集 #PSCI管理专家共识（2021）全国线上巡讲 10个
*仅供医学专业人士阅读参考
一文明了卒中后直立不耐受的定义、分类、发生率及诊断。
整理 | 医者仁心
在“卒中后认知障碍管理专家共识（2021版）全国线上巡讲-西北站”上，海南医学院第二附属医院游咏教授带来了一个精彩讲座《关注卒中后直立不耐受和脑低灌注》，直立不耐受和脑低灌住虽然是临床常见症状，但是对于其管理和干预的关注并没有那么多，游咏教授对相关知识进行了系统性梳理，并附带7个真实病例，干货满满，一起来看看吧~
直立不耐受综合征是什么？
临床上分类哪几类？
直立不耐受综合征（Orthostatic Intorlerance，OI）是指直立位时血液循环异常导致的反复发作或持续存在的症状和体征。通常在体位由坐位或卧位转变为立位时发生，坐下或平卧后缓解。伴或不伴直立性心动过速、直立性低血压或晕厥。
临床症状包括2部分——直立性不耐受症状及与体位无关症状（表1）。
表1. 临床症状
临床分类从疾程上可以分为：①急性OI（症状持续≤1周）；②亚急性OI（症状持续＞1周且≤3个月）；③慢性OI（症状持续＞3个月）。从发病类型可以分为：①直立性低血压；②体位性心动过速综合征；③久站后血管迷走性晕厥；④其他，如直立性高血压等。
卒中后OI在卒中患者中发生率如何？
游咏教授介绍，著名的SPS3研究纳入2275腔隙性梗死患者，平均随访3.2±1.6年，881 (39%)患者发生直立性低血压，其中41%出现OI。并发OH患者再发卒中的几率高1.8倍，缺血性卒中、主要血管事件、全因死亡率在并发直立性低血压组也更高。
美国也有卒中门诊横断面研究（2012年）显示，卒中患者合并冠脉综合征或者体位性低血压，更容易发生卒中后直立性低血压。
此外，中国的一项横断面研究纳入206例缺血性卒中患者，年龄≥60岁，卒中后1周内有29.61%发生直立性低血压，且该类患者3个月后发生卒中后认知障碍的概率更高，尤其是注意力和计算力、回忆能力受损更为显著。
游咏教授补充道：“我们自己研究团队待发表的研究也表明，直立性低血压是卒中再发的独立危险因素。”
2003年的一项研究纳入71例初次卒中后4周内开始康复的患者，入院3天内完成直立倾斜试验（HUTT），发现52.1%发生直立性低血压，32.5%出现OI，2个发生晕厥，年龄越大、神经功能缺损越重的患者更容易发生卒中后直立性低血压。
2022年的一项研究回顾性分析一批前瞻性数据，纳入3201例患者，显示27%卒中患者出现直立性高血压，而且发现，年龄≤65岁且既往无高血压的患者，如果出现直立性高血压，短暂性脑缺血发作（TIA）风险更低，提示卒中后直立性高血压可能是卒中患者再发TIA的保护因素。
总体而言，卒中后OI发生率很高，需要引起我们的关注。
OI的诊断方法
游咏教授表示，目前主要是通过HUTT或主动卧立位试验结合心率、血压变化进行综合诊断，不同分型的OI有不同特征（图1）。
图1.OI的经典临床分型注：POTS体位性心动过速综合征，OH为直立性低血压，iOH为非心脏手术术中低血压，VVS为血管迷走性晕厥
此外，临床工作者也在尝试不同的方法，如HUTT或主动卧立位试验时进行脑功能检测。
表2. HUTT或主动卧立位试验时进行脑功能检测
7个病例助你深度理解案例1
男，60岁，右侧肢体乏力，言语不清1天，既往高血压病史。
图2. 第1天（左）和第15天（右）的影像图15天时，诉直立时头晕，站立不稳，不敢独自站立及行走，平卧时改善，不愿意进行运动康复训练。
图3. 卧立位TCD试验于是，安排患者进行卧立位TCD试验：
卧立位血压及心率：
卧位血压：98/74mmHg，心率：83次/分；
立位1min血压 ：183/130mmHg，心率：83次/分；
立位3min血压 ：183/129mmHg，心率：94次/分。
卧立位脑血流示W波消失，2min内未恢复至基线水平；脑自动调节受损。
可以发现，患者有直立性高血压和自主调节功能受损，患者不愿意进行康复训练的原因也就找到了。
图4. 丘脑卒中可以导致自主神经功能障碍，并引起血压调节功能异常直立性高血压患者卧立位试验或直立倾斜试验收缩压升高≥20mmHg，多无明显症状，部分患者可出现头晕、头痛、心悸、恶心等OI症状，症状与血压升高及交感高反应性。此外，直立性高血压是心血管疾病的危险因素，与自主神经功能障碍有关。
游咏教授指出，卒中后自主神经功能障碍较为常见，主要影响部位包括下丘脑、岛叶、脑干等，分为交感及副交感神经系统，可导致心率变异性异常、心率失常、心脏猝死、血压调节异常、压力感受器敏感性失调等，与卒中患者预后不良相关，但目前对卒中后直立性高血压的研究较少。
案例2
68岁，男性，12年前因鼻咽癌进行双侧颈部放射治疗，从2014年首诊高血压后，直立不耐受的症状越来越严重。
图5. 患者病程检查发现，双侧颈内动脉狭窄，左侧MCA已经出现狭窄后改变，MRA显示无颅内大血管病变，MRI示白质病变，无新发缺血病灶。
图6. 患者影像行TCD卧立位试验，发现直立性低血压、持续性脑低灌注、反常远端脑血管收缩。
图7. 患者TCD卧立位试验动态血压监测发现夜间高血压最高收缩压达180mmHg；白天最高收缩压145mmHg、最低收缩压90mmHg；早、中餐1小时后血压最低可达80/55mmHg；心率100-110次/分。
随后给予生活指导和药物治疗：
缓慢改变体位、少食多餐、活动前口服淡盐水、穿弹力袜；
停服抗抑郁焦虑药物；
睡前应用短效降压药；
注意监测血压，酌情应用米多君。
患者症状得以改善。
案例3
63岁，男，右侧肢体无力、言语不清伴头晕2天，前循环梗死，左侧颈内动脉起始段重度狭窄。
卧立位TCD示右侧W波完整；左侧W波回调迟钝；直立不耐受评分26分。
案例4
78岁，男，左侧基底节区脑梗死，LICA狭窄70%-99%合并多发颅内外血管狭窄，迟发型直立性低血压。卧立位TCD显示：卧位转为立位后“W”波消失，立位脑血流速度未反弹至基线水平，立位脑血流进行性下降，直立5min时下降接近50%。
用米多君2周后卧位转为立位后“w”波未出现，但立位血流曲线平稳段平均血流速度与治疗前对比明显提高。患者用药半小时后坐位可保持5-6小时，立位可保持3小时。
案例5
70岁，男，突发眩晕、头晕，左上肢共济运动(+)、站立向左侧倾斜，6天后出现直立性头重脚轻、体位性低血压，直立倾斜床实验（+)。经过治疗后症状改善。
图8. 患者影像和TCD试验结果此外，游咏教授补充，直立性低灌注是小脑梗死常见的临床表现。
案例6
70岁，女性，反复头晕1年，不敢行走，既往“高血压病”病史15年、卒中2年。直立不耐受评分9分，直立时脑血流速度评分2分。诊断：直立性脑低灌注综合征。
图9. 患者检查数据案例7
83岁男，四肢乏力、抖动1月余，症状在直立时出现，平卧后可缓解；既往高血压病、卒中病史，入院前mRS 得分3分。
卧位血压：156/64mmHg；心率60次/分；
1min：血压：96/49mmHg；心率：62次/分；
3min：血压：96/49mmH；心率：64次/分；
5min：血压：88/55mmHg；心率：63次/分；
直立不耐受评分：12分。
卧立位TCD示W波消失，直立后1min出现头晕；直立性脑血流评分：5分。
该患者检查时为卒中1年后，因此，我们可以发现，直立不耐受不仅可以发生在卒中急性期，恢复期也可发生。
小结
最后，游咏教授总结道，心、脑血管自主神经功能障碍与急性缺血性卒中有共同的危险因素，与卒中不良预后、再发卒中事件相关，卒中后要注意不同类型OI患者的识别，自主神经功能障碍可能成为卒中康复的于预靶点。
专家简介
游咏教授、主任医师，博士研究生导师
海南医学院第二附属医院神经内科主任、神经病学教研室主任
中国医师协会神经超声专委会副主任委员
中国微循环协会神经变性病专委会常委
中国卒中学会青年理事会常务理事
中国卒中学会血管性认知障碍专业组常委
海南神经病学分会常务委员
获2016年卫计委脑防办中青年优秀专家
审核专家丨游咏 海南医学院第二附属医院
责任编辑丨陆离先生