急性肺栓塞如何快速诊断？专家教你这几招
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急性肺动脉栓塞（PE）是脱落的血栓或者其他物质堵塞肺动脉及其分支所引起的一组临床综合征，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽咳血、肺部啰音、胸腔积液、休克等症状。需要及时治疗抢救生命，急性期使用抗凝治疗，部分需要溶栓治疗。
急性肺栓塞来势凶猛，及时且准确的诊断直接关系到患者的生命安全。这里，上海交通大学附属瑞金医院丁永杰教授在医学界医生站APP的《呼吸指南经典病例集》精品课中，为我们总结并分享了急性肺栓塞如何诊断的关键要点，让我们一起来看看吧~
首先，看个病例
基本情况：
患者男，59岁，于2019年12月20日就诊，住宿确诊肺栓塞1年，感到胸闷、气促4天，晕厥1次。患者在1年前由于胸闷、气促于外院诊断为急性肺栓塞，给予低分子肝素、华法林规范抗凝，症状得以缓解，1月前我院门诊复查CTPA未见肺血管异常，自行停药。
4天后出现胸闷、心悸，症状呈进行性加重，自服华法林2.5mg治疗，4天出现胸闷、心悸等症状，送至急诊，心电图提示窦性心动过速，CTPA发现肺动脉左右分支充盈缺损，下肢多普勒超声提示“右下肢股、腘静脉血栓形成，部分再通”，拟“肺栓塞（中高危组）”收入RICU。
体格检查、心电图、CTPA结果:
（1）体格检查：体温37°C，脉搏108次/分，呼吸25次/分，血压90/58mmHg。脉搏偏快，血压偏低。神志清，对答清晰，略烦躁，呼吸促，中度贫血貌，巩膜无黄染，口唇发绀，全身粘膜未见瘀斑，颈静脉异常充盈，胸部两肺呼吸音粗，未及明显啰音，心律齐，肺动脉第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，双下肢局部色素沉着。
（2）心电图：窦性心动过速，电轴右偏，SIQIIITIII，r波递增不良，ST-T波改变。
（3）CTPA：右心扩大，左心室“D字征”，肺动脉左右分支多发充盈缺损。
诊断是关键
主要依据：
（1）中年男性，既往有溃疡性结肠炎病史，确诊肺栓塞1年余；
（2）自行停用抗凝药物后再发胸闷、气促伴晕厥1次；
（3）体格检查双肺呼吸音增强，未及明显啰音，发现肺动脉第二心音亢进，三尖瓣区可及3/6收缩期杂音；
（4）CTPA提示左、右肺动脉分支多发充盈缺损；
（5）心超提示肺动脉高压，Pro-BNP明显升高；心电图、心肌蛋白提示心肌损害；
（6）下肢血管多普勒超声提示右股骨静脉、腘经脉血栓形成，部分再通。
最终诊断：
（1）急性肺动脉栓塞（中高危）；
（2）下肢深静脉血栓形成（右股、腘静脉）；
（3）溃疡性结肠炎；
（4）贫血。
鉴别诊断:
（1）急性心肌梗死：这类患者大多有高血压、糖尿病等心血管基础疾病，发病时可表现心前区压榨性疼痛，持续不能缓解，严重时可有大汗淋漓、晕厥等症状，心电图和心肌酶谱可呈动态改变，该患者已经CTPA明确动脉内充盈缺损，但心电图提示胸前导联r波递增不良，需注意排除合并冠脉病变可能，需要密切跟踪心电图、心肌酶谱变化，必要时可行CAG术，进一步明确。
（2）张力性气胸：这类患者往往伴随肺气肿、慢阻肺等基础疾病，起病急，表现为极度呼吸困难，合并血流动力学紊乱，患侧气胸体征，胸部X线或CT可见气胸特征性改变，但是该患者体征、影像未提及，可能性较小。
（3）失血性休克：这类患者既往有溃疡性结肠炎病史，长期粪便隐血阳性，发病前口服华法林抗凝治疗，血压偏低，贫血较为明显，虽然无明显黑便、鲜血便，但是不能完全排除消化道出血导致失血性休克风险，注意观察消化道表现及相关腹部体征，跟踪复查红细胞、血红蛋白。
抗栓治疗为主，支持治疗为辅
（1）抗栓治疗：选择普通肝素进行抗凝治疗，起效快，抗凝效果确切，抗凝强度可以通过凝血功能评估进行调整，可以根据患者的病情进展情况，及时使用溶栓策略，有利于及时降低出血风险。在抗凝的过程中，密切观察血流动力学，及时在病情恶化时进行溶栓。因此，我们需要准备阿替普酶，以免不时之需。
（2）支持治疗：包括呼吸支持、预防出血、循环支持。对患者进行高流量给氧，备好鱼精蛋白、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，以备患者发生出血时及时进行止血；同时，需要对患者进行液体管理。
治疗效果如何呢？
根据CTPA发病时、治疗12天后、治疗3个月后的检查结果，可见左、右肺动脉分支多发充盈缺损得到明显改善。
小结
综上所述，对于急性肺动脉栓塞的患者而言，需根据危险分层选择抗栓策略，把握病理生理学主线，对患者进行多方案治疗，有利于降低死亡率。尤其是高风险患者，溶栓风险特别大，必须考虑多种方案。除此，需要合理使用抗凝药物，明确掌握各种药物的疗效和安全性，选择合适的药物，对疗效进行密切的监测，以降低血栓复发风险、出血风险。