你是气喘还是气短？
原创 崔医声 医声相伴崔松说
胸闷气急是心血管科非常常见的症状，来访的病人常说“我一动就喘”。这种症状的描述属于呼吸困难的范畴。呼吸困难是一种客观的或者主观的觉得身体氧气不够用，而增加呼吸深度和频率的一种表现。
讲到呼吸困难，我们肯定想到肺，确实，气急的一大原因是由肺引起的，分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。1
吸气性呼吸困难
吸气性呼吸困难大多是病人的气道发生梗阻，比如小朋友不当心，将玩具呛到了气管里，这时候气管塞住了，所以他吸气吸不进去，所以明显的会出现窒息的症状，而从身体上表现就是典型的三凹征，即是我们的锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙会出现吸气时侯凹陷下去的症状。
2呼气性呼吸困难
这个最多见的就是哮喘的人群，哮喘大气道没有问题，但是小气道痉挛，所以呼气的时候，他会伴有哮鸣音，就是我们常说的喉中有小鸡叫的声音，它属于呼气性的呼吸困难。
3混合性呼吸困难
当然最多见的还是混合性的呼吸困难，就是病人吸气、呼气时都可以有呼吸困难的表现，常见于慢阻肺，胸腔积液，肺大片的实变等等。
那为什么又说呼吸困难和心脏有关系呢？
答：这就牵涉到一个氧气弥散的问题。
我们知道，气体被吸入肺后会在肺里和血液进行气体交换。在气体交换的过程中，血液“排出”过多的二氧化碳，“吸收”新鲜的氧气，再回到心脏，最后由我们的心脏把它泵到全身利用。如果你的心脏功能不全，这些已经在肺里面经过气体交换的血液就回不到心脏，而是一直留滞在肺里，这就是肺淤血。
肺淤血时间越长，肺里瘀滞的血液压力就会越大，导致一部分组织液渗出到肺泡里面，就会出现肺水肿的现象。空腔的肺泡里有了一些组织液，使得氧气交换能力进一步下降而产生气急的现象，这其实就是一个心脏衰竭、肺循环淤血的生理、病理过程。
所以临床上会遇到这三种现象：
劳力性呼吸困难
第一种叫劳力性呼吸困难，因为氧气不够用，所以当我们静息或者无活动状态的时候还过得去，一旦活动量增加，人体的耗氧量就会增加，机体里的氧气马上就不够用了。
夜间阵发性呼吸困难第二种叫夜间阵发性呼吸困难，就是白天还好，一到晚上躺在床上时，全身的血液尤其是下肢的血液，不像日间一般因为重力的作用而储存在身体下方，而是多数都回到了心脏，进一步加重了心脏的负担。
❀❀❀此外，夜间心脏的功能本身就会“打折”，因此只要我们躺平一段时间以后，肺部的淤血会进一步加重，以至于不能透气，必须强迫自己坐起来呼吸，喘一段时间以后再躺下，可是躺下没多久，又会出现这种呼吸困难，长此以往发展下去就叫端坐呼吸。
端坐呼吸
端坐呼吸就是第三种心源性呼吸困难的现象，患者即使不动或不躺下也会喘的厉害，只能用坐的方式依靠重力作用，帮助患者将血液堆积在下方，此类患者往往下肢肿的比较厉害，可这个水肿其实是帮心脏卸掉了一层负担，使患者还能继续生存下去。病情若再进一步发展，心脏的衰竭加重，肺部的水肿加剧、缺氧得厉害，便会危及生命。
所以这并不难理解，医生看到呼吸困难，总是往心和肺这两方面考虑。可是还有些人，他的病情却是不走寻常路的......
患者
医生，我一动就喘，有时不动就坐着也胸闷。
崔医生
那你喘得那么厉害，平时能爬楼吗？
患者
慢一点，但是能爬五楼吧。
我心想，这位患者的表述可能有点矛盾，静息的时候有点喘，但是能爬五楼，那这肺功能是好还是坏呢？
崔医生
那什么时候还有气急这种情况呢？
患者
还有晚上，有时候睡着睡着就气急了。
我想，这不会是夜间阵发性呼吸困难吧？
崔医生
那你气急坐起来会好点吗？
患者
坐起来也是一样的，就是睡不着，但是真的睡着就没事了。
于是我给他做了一些检查，结果显示心肺功能都是好的，我恍然大悟，原来他的“气急”是与睡眠、情绪相关。
这种时候我们就需要去鉴别，其实他不是真正的气急，我喜欢用一个词来命名它——气短。气短是中医的术语，其实并不是气真的不够用，而是很多的因素造成了他主观上感觉到呼吸困难，这往往是心理疾病的一种表现。此外，这类型的患者除了感觉到气短以外，还会觉得吸气吸不足，喜欢时不时的来个深呼吸，加上长叹气，古书上描写叫善太息，是肝郁气滞所致。古人认为这类群体，往往是郁而不畅的情绪造成气滞，也就是气的运转不畅。那么，如何判断到底是心的问题，还是肺的问题，还是精神心理的问题呢？
答：我们可以通过一些检查来明确。
肺部问题
若考虑肺的问题，最主要的和最关键的就是做一个肺功能，肺功能出来如果一切正常，那说明他的呼吸功能没有问题，有问题的话，经常会写阻塞性、或者限制性的、或者是混合性的呼吸功能轻度、中度、重度减退。如果碰到肺功能减退的病人，我们还建议去做个肺CT，明确他肺部有什么病变。
心脏问题
如果检查下来肺功能是好的，那我们再做心脏的检查，最简单的一个心脏检查就是心脏超声，可以知道心脏有没有心功能不全，明确心脏的收缩力、舒张功能有没有下降。与此同时，还可以查一个BNP，BNP是针对心脏的一个非常特异的指标，它是心脏分泌的一种激素，叫脑利钠肽，当我们心脏功能衰竭的时候，人体会自救的分泌BNP来增加尿液的排出，所以BNP的增高很多时候显示了心脏功能不全。
心理疾病相关
如果肺功能也是好的，心超也是好的，BNP也是好的，即心肺功能都好的，可是患者就是存在气短的现象，那我们可以考虑给他做一个心理量表，来看一下他是不是有焦虑、抑郁等等情况。
当然，临床上我们诊治呼吸困难，不仅仅考虑肺源性的、心源性的、或者心理相关的，还有很多中毒性的，所以当一个医生看到一个症状的时候，脑子会想到很多种可能，然后会根据物理和实验室检查来一点点的排除，最后再加上临床经验，给出一个最明确的诊断。