难治性抑郁症的应对策略③

原创 师建国 心声经典

目录

1、难治性抑郁症概述

2、难治性抑郁症临床识别

3、难治性抑郁症评估及管理

4、难治性抑郁症的治疗原则

5、常用的抗抑郁药物

6、联合用药

7、强化策略

8、抗抑郁剂联用物理治疗

9、抗抑郁剂联用心理治疗

10、综合疗法

3、难治性抑郁症评估及管理

（1）不要凭感觉，要量化评估

有一种简单、安全、便宜的方法，或许可以让抑郁治愈率翻番。这种方法不是氯胺酮，而是谦卑地使用量表。

例如，一项为期6个月的研究中，120名抑郁患者被随机分配接受基于量化评估的治疗或基于“临床印象”的治疗，两组使用相同的抗抑郁药（帕罗西汀或米氮平）。结果显示，当治疗决策基于患者自评量表（QIDS-SR）及他评量表（HAM-D）时，治愈率显著高于基于临床印象时（74% vs. 29%）。

开展量化评估时，医生不太容易过早放弃一种药物，而在病情改善停滞时更可能出手干预。

常用的他评量表包括Montgomery-Asberg抑郁评定量表（MADRS）及汉密顿抑郁量表（HDRS），患者自评量表包括9项患者健康问卷（PHQ-9）及16项抑郁症状快速评定量表（QIDS-SR16）。

（2）共病筛查

除了常规的临床检查外，DTD患者应该至少每年进行一次正式的病例检查。对患者的诊断应进行审查，并对患者进行共病筛查。应考虑一系列问题:

在临床症状、认知或社会心理功能方面是否有了有意义的改善，构成了与患者自身治疗目标相关的成功治疗反应?

自上次检查以来，是否有新的抑郁发作？如果有，是否可以发现诱发因素/触发因素，包括可能的药物变化?

是否一直坚持治疗？耐受性如何?

是否有机会“清理”药物，消除不合理的多药组合——停止那些不能产生积极效果的药物，或在多种作用模式之间存在冗余的药物?

如果反应不理想，是否有必要更换或增加当前药物?

有没有新的治疗方法可供使用？这些方法值得为该患者考虑吗?

是否有必要提供其他专业意见或转诊（例如，转诊至非常规干预措施中心，如迷走神经刺激VNS）?

（3）哪些抑郁症患者需要调整治疗方案？

调整抗抑郁治疗方案的最主要原因包括以下三点：症状改善不足；无法耐受不良反应；维持治疗期间病情复发。

①症状改善不足

两种情况，一种是“治疗抵抗”或难治性，另一种是治愈但存在难以接受的残留症状。相比于治愈且无显著残留症状的患者，这两种情况均可升高患者复燃/复发及迁延为慢性的风险，缩短发作间隔，损害职业功能及人际关系，升高共病率、死亡率及自杀率。

②无法耐受不良反应

有研究者对401名使用SSRIs的患者进行了电话访谈，结果显示：困倦是最常见的不良反应（38.4%）；性功能障碍（33.9%）；口干（33.9%）；头痛（23.4%）。

让受访者对不良反应的困扰程度进行评分后发现：性功能障碍排名第一（16.7%）；困倦（16.5%）；体重增加（11.5%）；失眠（11.2%）及焦虑（11.0%）。

③维持治疗期间病情复发

诊断复发也有时长要求：患者须满足抑郁发作的时长标准，即≥2周。

一项为期2年的维持期治疗研究显示，文拉法辛及氟西汀治疗期间的复发率分别为28%和44%；与安慰剂相比，文拉法辛组第一年和第二年的复发率分别为23%和8%，而安慰剂组则高达42%和45%，提示抗抑郁药维持治疗的确可以有效预防复发。

④精神病性抑郁的治疗：何时减停抗精神病药？

基于目前有限的证据，精神病性抑郁患者通过急性期抗抑郁药+抗精神病药治疗达到临床治愈后，建议继续接受至少9个月的抗精神病药维持治疗。加上急性期治疗，临床或可考虑在使用抗精神病药1年后逐渐减停，保留抗抑郁药治疗，其间密切观察病情波动。

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