分离障碍的诊断与治疗⑩
原创 师建国 心声经典
1、概述
2、发病原因
3、发病机制
4、主要临床表现
5、治疗原则
6、分离性障碍的ICD-10与DSM-5的分类
7、分离性神经症状障碍
8、分离遗忘症
9、分离性身份障碍
10、人格解体-现实解体障碍
11、其他分离障碍
10、人格解体-现实解体障碍
（1）概述
人格-现实解体障碍(depersonalization-derealization disorder)是以持续或反复出现对自身或环境感到疏远或陌生的不愉快体验为特征的精神障碍。
人格解体是指患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离，如躯体的完整性、心理活动与生理活动的分离等,或感到自己就像一个旁观者从外部来审视自我。
现实解体是患者感知的环境知觉出现分离的体验,仿佛自己是一个外部的观察者,在观察自我周围的环境，或对现实的感知有不真实感、朦胧感,恍若隔世。患者非常苦恼，症状常常导致患者在个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能受损。
这种异常体验可出现于正常人疲乏时，吸毒和酗酒者，但历时短暂；也可见于脑器质性损害以及精神分裂症、抑郁症、焦虑症等精神疾病，作为其临床表现的一部分。只有这类异常体验单独出现，持久存在，引起患者苦恼，或主动要求治疗时，才属于精神障碍。
对于该症的通常描述包括：感到自己从物质躯体中脱离；感到自己并未占有身体的全部；失去对自己语言、动作的控制感；觉得和自己的思想与情感断开；有一种“自动化感”——经历着生活改变，但却没有任何体验或参与感，仿佛生活是在电影里的场景；失去对身份的确定感；感到和自己的身体失去连接；觉得自己的反应不是自己故意做出的；很难把自己和现实、环境关联起来；就像是做梦一样，有灵魂出窍体验。
（2）病因
人格解体可见于脑器质性疾病，如颞叶癫痫，服用致幻剂的人，精神分裂症、抑郁症、焦虑障碍等疾病；表明这类症状可由多种原因引起。人格解体作为一种原发性精神障碍，其原因尚不清楚。一般认为与生活中严重的灾难事件有关，包括童年性、身体、心理伤害；事故、战争、酷刑、恐吓袭击和严重的吸毒经历。现在并不清楚基因因素是否对此有影响；然而在人格解体障碍患者体内确实存在许多神经化学物质以及激素改变。
在某些类型的冥想、深度催眠状态、感觉剥夺时也有可能出现,轻度到中度脑损伤后,其中很少或没有意识丧失，但可出现此种状态；在危及生命的经历中也很常见人格-现实解体的体验。
Janet认为这类症状是由于精神整合功能削弱之后，患者对自身和环境中的客体感觉模糊和不实在所致。
Frend将人格解体解释为一种防御机制：通过否认自己的体验从而否认促发有罪感的来源。
（3）临床表现
人格解体的临床表现包括:
①对身体完整性的感知分离,如患者说“我行走时感到身体不能跟上我的腿,好像分开一样”。人格解体的特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。在各种复杂而痛苦的主观体验中，多难以用文字表达，比较突出的有躯体改变的体验、强迫性自我审视、缺乏情感反应、时间体验紊乱，以及身份异化感或自动感。
②自己置身于自我之外看自己,好像“我”分离成两个人，观察者和被观者,此时人格具有了双重性；
③与自己的情感分离,自己体验不到自己的情感或者体验到的情感是虚假的。
有时,人格解体的患者往往很难表达他们的感受,试图用平凡的词语表达自己的主观痛苦、如“我觉得死了"“我感受不到喜怒哀乐"或“我站在我自己外面”。
在人格内部，表现为心理失调、情绪紊乱或企图自杀；在社会中，则表现为反社会行为。也表现为一种奇怪的复合体验障碍，感到自身或外部世界发生了改变，具有一种陌生感和不真实感。如感到环境发生改变、不真实，似若做梦（现实解体）；觉得体验能力丧失，似乎不能哭、不能爱和恨（情感解体）；觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚（躯体解体）。
自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。人格解体可在其他方面正常的人中孤立地发生，也可伴发于疲乏或强烈的情感反应，或成为思维反刍、强迫性焦虑、抑郁障碍、精神分裂症、某些人格障碍和脑功能障碍的组成症状。
临床上可表现为人格解体，或现实解体，或二者兼而有之。
人格解体 患者诉述他的情感或内心体验变得疏远、陌生，不是他自己的，或已经丧失了。有的患者觉得他的情感和动作好像是别人的，或觉得他像在演戏；有的患者体验到他的感觉已脱离了他的精神活动或躯体，好像是一位旁观者；有的患者体验到自己像一个机器人，像处于梦境之中；还有的患者诉述体验不到自己的情感，或感觉丧失了对自己精神或躯体的支配。患者知道这类体验是异常的，但持续或出现，无法消除，感到十分痛苦。
现实解体 患者诉述周围环境或特定物体看起来很陌生、变了形、很平淡、毫无生气、枯燥无味，或者觉得周围像一个舞台每个人都在这个舞台上演戏；可伴有时间或空间知觉的改变。患者的上述体验如果呈发作性，可伴有头昏、焦虑和恐惧，担心自己会失去理智，或害怕这种现象再次出现。
上述两种临床表现同时出现。
（4）诊断标准（DSM-5）
A. 存在持续的或反复的人格解体或现实解体的体验或两者兼有：
①人格解体：对个体的思维、情感、感觉、躯体或行动的不真实的、分离的或作为旁观者的体验（如，感觉的改变、时间感的扭曲、自我的不真实或缺失、情感和/或躯体的麻木）。
②现实解体：对环境的不真实的或分离的体验（如，感觉个体或物体是不真实的、梦幻的、模糊的、无生命的或视觉上扭曲的）。
B. 在人格解体或现实解体的体验中，患者具备完整的现实检验能力。
C. 这些症状造成有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、或其他重要功能方面的损害。
D. 该障碍不能归因于某种物质（如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（如，癫痫）。
E. 该障碍不能用其他精神障碍来更好地解释，如：精神分裂症、惊恐障碍、重性抑郁障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍或其他分离障碍。
CD-11对人格解体/现实解体障碍的诊断 人格解体/现实解体障碍表现为持久或反复的 人格解体或现实解体的体验。人格解体表现为一种认为自己陌生、不真实的体验，或感到脱离身体，或从体外观察自己的思维、情感、感觉、身体或行动。现实解体表现为一种感到他人和外界是陌生的或不真实的，或感到脱离了周围的环境。在现实解体或人格解体的症状中，患者的现实检验能力保持完整。诊断要求人格解体或现实解体的体验不是由另一种分离性障碍所引起的。
（5）诊断与鉴别诊断
①诊断要点
患者在清醒状态下出现以下情况,考虑该病的诊断:
❶本病的特征是持续性或发作性地感觉与自己的躯体或精神活动相分离。持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态。
❷ 患者往往感觉自己是自己生活的旁观者，对自己和外界产生梦样和非真实体验。人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离，如一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为；身体完整性的分离；身体与精神活动的分离等。
❸现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生、不真实，就像自我置身于异度空间,观察自我周围的环境。
人格解体和现实解体为两种异常的内心体验，有多种表现形式。临床医师熟悉各种典型或不典型的临床表现，对认识本病颇为重要。由于这类症状常伴有知觉改变，患者诉述往往不具体，或用词较为含糊，可引起误诊。这类患者现实检验能力并未受损，自知力存在，常感到痛苦，而迫切要求治疗。
②鉴别诊断
人格-现实解体可能与许多临床问题相关，因此，在诊断过程中要对患者进行完整评估,包括相关的实验室检查、脑电图和指定的药物筛选。通常药物导致的人格-现实解体病程短暂，持续的人格-现实解体则需要考虑可能是大麻、可卡因等精神兴奋剂所致；此外要与惊恐发作、恐惧症、急性应激障碍或创伤后应激障碍、精神分裂症、其他分离障碍进行鉴别；一些神经系统疾病，包括癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后遗症、偏头痛、眩晕和梅尼埃病等可能也与人格-现实解体相关，相关的病史和实验室阳性发现可以鉴别。
分离障碍如何与精神病性障碍区分？
分离障碍患者常常陈诉可以听到一些拟人化的、交流式的声音，可能被误认为是一种精神病性幻觉。另外，分离障碍中的附体体验以及感到无法控制自我思维、感觉和行为，容易与思维形式障碍的表现相混淆。鉴别的关键点在于这些分离障碍患者存在完整的现实检验能力，个体能够知道这些感受是一种主观体验，而不是真实存在的。
PTSD患者也会有分离症状，可能与分离障碍共病吗？
虽然这两种疾病可以共病，但需要鉴别仅存在 PTSD 的患者和既有 PTSD 又有分离障碍的患者。首先，PTSD 的患者常常存在分离症状，例如：①对创伤某些方面的遗忘；②分离性闪回，即创伤再经历，对自己当前定向的知觉减弱；③侵入和回避症状，认知和心境的负性改变，聚焦于创伤事件的高度唤醒。不能仅仅因为这些症状的出现而认为该 PTSD 患者同时有分离障碍。而以下情况的出现，则应考虑患者除了PTSD，还可能合并分离障碍， 例如：①遗忘许多非创伤性的日常事件；②分离性闪回，随后遗忘闪回的内容；③与创伤性线索无关的破坏性侵入，通过分离性身份状态来控制自我；④不同的分离性身份状态之间频繁的、完全的改变。
（6）治疗
人格解体往往不经任何治疗亦可消失，但在症状持续存在、反复发作或者使病人感觉痛苦时，则必须给予治疗。
人格-现实解体治疗困难。支持性心理治疗是必要的；向患者解释这类疾病属功能性障碍，不会产生严重后果；加强自我锻炼，增强体质，有助于促进疾病缓解，减轻患者的紧张、焦虑。森田疗法和催眠疗法也可试用。
药物治疗可以试用。SSRIs类抗抑郁药如氟西汀可能对人格-现实解体的患者有效。对部分患者精神药物单用或合用，如抗抑郁药、心境稳定剂、第一代和第二代抗精神病药物（如氯氮平对有些病例有效）等有效。
本病往往合并有其他精神障碍或者被后者所诱发，对此必须给予处理。任何与本病发作有关的应激亦必须与患者进行讨论和分析。
什么是分离转换性障碍？ 视频来源：百度百科 科普中国
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