5大降尿蛋白药物盘点， 用药前需掌握这些细节
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用药需谨慎！
当尿液里面出现蛋白质的时候称之为蛋白尿，也即尿蛋白阳性（+）。正常尿液中含少量小分子蛋白，但是普通尿常规检测不出，只有当尿中蛋白质增加时，普通尿常规检查即可测出尿蛋白阳性（+）。
有很多疾病进展到一定程度时，会出现蛋白尿，比如原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾病综合征、急慢性肾功能不全、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、高血压肾病、肾小管间质疾病等。
引起蛋白尿的疾病众多，所以无论是何种原因引起的蛋白尿，医生都会建议患者积极查明病因后对症治疗，给予正确的药物。
目前控制蛋白尿的药物有血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、糖皮质激素、盐皮质激素受体拮抗剂、选择性内皮素-1受体拮抗剂、肾素拮抗剂、维生素 D 受体激动剂、中成药制剂等。
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ACEI/ARB
多个大型随机对照试验（RCT）研究证明，ACEI/ARB、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如雷米普利、厄贝沙坦等药物在降低尿蛋白、延缓肾功能衰竭、减少心血管事件并发症等起到积极的作用。
《中国高血压防治指南2018年修订版》[1]和《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（2021年）》[2]等最近几年的指南共识，也反复提到ACEI/ARB能够降低尿蛋白。
虽然两者同为作为高血压一线药物，但是药理作用并不仅仅只是降血压，所以有蛋白尿的高血压患者应首选ACEI/ARB作为降压药物，其他品种的降压药如长效CCB、利尿剂、β受体阻滞剂、α 受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物。
▌ 服药注意事项
ACEI和ARB大部分药物吸收不受食物影响。但需特别注意的是，ACEI类药物中的卡托普利和培哚普利建议餐前服用，而ARB类药物中的阿利沙坦酯建议不与食物同服。
《中国肾性高血压管理指南2016》指出：CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI/ARB作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加推荐。CKD 3-4期患者可以谨慎使用ACEI/ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐的变化，及时调整药物剂量和类型[3]。
2
SGLT-2
SGLT-2抑制剂是一类口服的降糖药，包括达格列净、恩格列净和卡格列净等，但是不仅仅是糖尿病患者能够使用。
SGLT-2抑制剂能通过球-管反馈减轻患者肾脏的高滤过状态，尤其对于有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者，能够延缓肾功能的恶化。同时有DAPA-CKD研究分析，SGLT-2抑制剂能够延缓eGFR的下降速度，同时尿蛋白也减少，慢性肾炎和IgA肾病的患者也可以选择它用来延缓肾病进展[4]。
▌ 服药注意事项
SGLT2抑制剂为长效药，每天服用一片即可，不受进食的影响，餐前餐后都没关系，推荐晨起空腹口服。
其主要的不良作用是可增加患者生殖道感染风险，但该风险是可控的，以轻至中度感染为主，常规抗感染治疗有效，患者无需因为生殖道感染而停用或中断服用SGLT-2抑制剂。
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糖皮质激素
糖皮质激素也是肾科医生经常用到的药物，因为它们也能够用来降低尿蛋白，这类药就是大家常说的泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等，它们降低尿蛋白的作用也很强大，但是副作用就比上述的ACEI/ARB要多一点。
很多患者出现肾病是因为自身免疫异常，因此免疫调节和免疫抑制是治疗肾病的基石，糖皮质激素就是因具有强大抗炎和免疫抑制作用而广泛用于肾病患者。
▌ 服药注意事项
但是这类糖皮质激素的药物，副作用比较多而且广泛，所以这类药物必须在医嘱的指导下严格使用，切不可自行用药。
表1：糖皮质激素副作用
皮肤和外观
皮肤变薄、瘀斑、变胖、满月脸、痤疮、多毛、红血丝
眼科
白内障、眼压升高/青光眼、眼球突出
心血管
液体潴留、高血压、动脉硬化、心律失常、血脂紊乱
胃肠道
胃炎、胃溃疡、脂肪肝、胃穿孔
骨骼和肌肉
骨质疏松、股骨头坏死、肌病
神经精神
欣快感、烦躁、失眠、坐立不安、狂躁/精神类疾病、假性脑瘤
代谢和内分泌
血糖升高、肾上腺功能减退
免疫系统
各种感染
血液学
白细胞增多
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盐皮质激素受体拮抗剂
盐皮质激素受体拮抗剂又称抗盐皮质激素或醛固酮受体拮抗剂，是指能拮抗醛固酮与盐皮质激素受体相互作用的利尿剂，这类药有螺内酯、依普利酮、坎利酮等。它们可以单独使用，也可以和ACEI/ARB联合治疗，具有一定的降压、心脏保护和降低尿蛋白的作用。
▌ 服药注意事项
使用时需要注意监测血钾。
5肾素拮抗剂
肾素拮抗剂如阿利吉仑也可以降低肾病患者的尿蛋白水平，但并不能增加肾脏获益，而且将增加高钾血症的发生风险。
参考文献：
[1]《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 019(001):1-44.
[2]中华医学会肾脏病学分会专家组. 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J]. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(3):50.
[3]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126.
[4]赵明辉. 慢性肾小球肾炎降尿蛋白的策略[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(12): 1001-1003.
[5]张琦, 蔺聪聪, 姚大红,等. 慢性肾病药物研发进展[J]. 中草药, 2021, 52(17):12.
[6]《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组. 中成药治疗慢性肾脏病3～5期(非透析)临床应用指南(2020年)[J]. 中国中西医结合杂志, 2021.
本文来源：医学界肾病频道
本文作者：罗罗
责任编辑：小当当
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