病案现场丨ERCP微创解病痛

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元旦假期刚过不久，82岁高龄的周老太突然出现上腹胀痛，随后出现了高热症状，伴有头晕，恶心，家属慌了神，连忙送到同济医院急诊，腹部CT显示胆总管下段巨大结石伴有胆道系统扩张。予以抗炎对症处理后，腹痛症状无明显缓解，仍有发热。原来，周老太有多年的胆结石病史，2016年曾在外院做了腹腔镜胆囊切除手术，2019年又因胆管泥沙样结石在外院做过内镜治疗，后来就没有给予重视，没有继续治疗，也没有定期复查。此次发作已经出现了急性化脓性胆管炎的症状。

周老太被收住肝胆外科病房，追问病史，完善检查后了解到，老太太合并有高血压、冠心病等多种基础疾病，平时口服阿司匹林等多种药物，且磁共振检查（MRCP）提示目前胆管内的结石已经增大到约2.5cm大小，堵塞了胆管下端，普通人的胆总管正常直径是3-8mm，而周老太的胆管直径已经扩张到正常的3-4倍。若不处理结石，解除胆道梗阻，病情也难以彻底好转，周老太还是要在鬼门关前晃悠。而要处理结石，则要冒着巨大的风险，克服重重技术困难。为挽救病人生命，肝胆外科医生当机立断，在告知患者家属病情并取得同意后，决定采用内镜微创，也就是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的方式解除梗阻。周老太被送入内镜中心，麻醉成功后，医生通过十二指肠镜，将导丝通过十二指肠乳头（即胆总管的下端开口处）置入胆管内，并用高频电刀将乳头部分切开，再用球囊将开口处撑开使得胆汁能顺畅流出；而因结石巨大，无法直接将其取出，采用了先用碎石网篮将结石夹碎后，再用取石网篮分次取出的方式，将周老太胆管内的结石全部取出。术后第一天周老太症状就明显缓解，恢复流质饮食，术后3天就痊愈出院了。

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胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。大多数胆结石病人均无明显临床症状，因此常常容易被忽视。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而落入胆总管。而结石往往因为胆总管下端的十二指肠乳头相对较狭窄而无法通过，嵌顿在此。正所谓“通则不痛，痛则不通”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染，从而出现腹痛、寒战高热和黄疸等典型临床症状，还可诱发急性胰腺炎；而在此基础上还可能并发休克、昏迷，发展为急性重症胆管炎。急性胆管炎是肝胆外科常见的急腹症，它好发于年老体弱者，往往来势凶猛，若不及时外科干预，极有可能危及生命。

对于明确诊断为胆石症的病人，尤其是胆管结石的病人，均应当警惕，及时进行外科治疗；对于重症胆管炎的患者更加应当早期手术干预，解除胆道梗阻。胆总管结石临床上主要的微创治疗手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP+EST）和腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。前者是指经自然腔道在内镜下取石，术后腹部无伤口及疤痕，恢复快；后者是指在腹部开数个小孔，通过腹腔镜下切开胆总管，使用胆道镜取出结石的技术，其优势是保留局部括约肌功能、彻底治愈等。

同济大学附属同济医院肝胆外科擅长胆道结石的微创治疗，特别是对于高龄高危的病人有着非常丰富的经验，能依据病人具体病情，选择合适的处理方式，达到良好的治疗效果。2个月前有位同样因胆总管结石反复发作急性胆管炎的96岁的楼老太太，在同济医院通过十二指肠镜下取石，也顺利康复，术后仅3天就出院了。强烈建议胆石症患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎、胆源性胰腺炎，更应该及早手术，切勿因症状不明显或高龄体弱等原因贻误治疗。

专家名片

同济大学附属同济医院

普通外科副主任医师

专家门诊：周三下午

上海市中西医结合学会第七届外科专业委员会委员

上海市抗癌协会肿瘤营养分会第一届委员会委员

上海市医学会消化内镜专科第八、九届委员会ERCP专业组委员，

上海市中西医结合学会第三届消化内窥镜专业委员会委员

上海市中西医结合学会第二届消化内窥镜专业委员ERCP学组组员

世界内镜医师协会消化内镜协会理事，内镜临床诊疗质量评价专家委员会委员

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