马雄教授：自身免疫性肝病重叠综合征诊治进展

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在第8届华夏肝脏病学论坛上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院消化科的马雄教授做了有关“自身免疫性肝病重叠综合征诊治进展”的精彩报告。

马雄教授由一个肝功能异常的女性病例开头，引入自身免疫性肝病重叠综合征的主题，并对该病例的临床诊疗经过、病理切片中的病变做了详细解读。AIH中主要受损的靶细胞为肝细胞，可出现ALT、AST等生化指标异常，ANA、SMA、IgG等免疫性指标阳性，病理上有界面性肝炎、浆细胞浸润等典型表现。PBC的病变主要针对胆管上皮细胞，出现ALP、GGT等指标升高，AMA、IgM等免疫性指标阳性，病理上主要表现为进行性、非化脓性、破坏性的肝内小胆管炎。而PBC-AIH重叠综合征则兼有二者的临床特点。PBC-AIH重叠综合征发病机制复杂，涉及细胞因子、淋巴细胞等因素对肝小叶、胆管细胞的攻击。PBC-AIH重叠综合征的巴黎诊断标准如下。

AIH方面，ALT＞5xULN；IgG≥2xULN或SMA（+）；中重度界面性肝炎。

PBC方面，ALP≥2xULN 或GGT≥5xULN；IgG≥2xULN或AMA（+）；非化脓性破坏性胆管炎。

在AIH或PBC两大方面，3项中各具备2项则达到PBC-AIH重叠综合征的诊断标准。然而马雄教授指出，我国AIH患者的SMA阳性率低，IgG≥2xULN者甚少，因此PBC-AIH重叠综合征的巴黎诊断标准并不能很好地适用于我国患者。

欧美多中心临床研究发现，37%的PBC-AIH重叠综合征患者对UDCA单药治疗无应答。UDCA单药治疗无应答的独立危险因素为重度界面性肝炎。73%初始治疗或对UDCA单药治疗无应答的患者在UDCA联合免疫抑制剂的治疗中获益。联合治疗无应答与进展期纤维化有关。二线免疫抑制剂包括环孢素A、他克莫司、MMF。2020年发表在hepatology communication杂志上的PBC-AIH重叠综合征新积分系统如下图。马雄教授团队对2004-2014年就诊于仁济医院的323例PBC患者进行了10年随访资料的回顾性分析，按照巴黎标准将患者分为具有AIH特点的PBC和单纯PBC两组。研究发现两组的基线指标存在明显差异。PBC-AIH重叠综合征患者的转氨酶水平、IgG水平更高，肝组织学炎症更重。PBC患者5年生存率分析显示：总体5年生存率为95%，5年无不良事件生存率为78%。单纯PBC患者和具有AIH特点的PBC患者5年无不良事件生存率分别为81%和58%。针对我国患者的疾病特点，马雄教授对巴黎标准提出修改意见，建议将IgG≥2xULN下调至IgG≥1.3xULN。这样仅仅在损失了3%的特异度的情况下，可将疾病诊断的灵敏度从10%提高至60%，而以使更多患者明确诊断，并接受适当治疗。在重叠综合征：国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)就争议问题的立场声明中自身免疫性肝病重叠综合征的处理意见如下：PBC-AIH治疗的指南推荐如下：马雄教授团队对PBC伴中度界面性肝炎患者进行了研究。患者分别接受了糖皮质激素单药、激素+AZA、激素+MMF、无免疫抑制剂方案等不同治疗方式，并对治疗后肝纤维化等疾病结局进行了分析。多因素回归分析显示，基线IgG≥1.3xULN、基线ALT≥1.9xULN、基线ALP≥1.4xULN为疾病进展的独立危险因素。由此建立的新疾病预测模型，包括IgG、ALT、HA grade等加分项，ALP、CA grade等减分项。新预测模型表现优异，ROC曲线下面积＞0.9，根据新模型评分可较准确地区分生化完全缓解的病人。最后马雄教授在一个PBC-AIH重叠综合征的临床病例中进行了新预测模型的实战。根据新模型该患者获得组织学缓解的概率为90.3%。起始治疗时给予了UDCA+强的松龙，维持治疗时给予了UDCA+强的松龙+硫唑嘌呤。治疗后患者ALT、AST、ALP、GGT、IgG等指标逐渐恢复正常，二次肝穿提示肝组织学明显缓解。新预测模型在该病例实战中预测表现出色。瑞金感染科-彩虹记者团：

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文字：姜绍文

原标题：《华夏肝病论坛｜马雄教授：自身免疫性肝病重叠综合征诊治进展》

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