慢阻肺用药全面盘点，建议收藏 | 世界慢阻肺日
原创 小布 医学界呼吸频道
*仅供医学专业人士阅读参考
2021年11月17日是第20个世界慢阻肺日，今年的主题是“健康呼吸，无与伦比”
健康呼吸对于某些慢阻肺患者，是一件奢侈的事情，因为呼吸困难是慢阻肺患者最常见的临床症状，急性加重则是慢阻肺病程中的重要事件，会导致肺功能恶化、生活质量下降，甚至增加死亡风险。
今天就带大家一起了解慢阻肺患者的药物治疗，看看慢阻肺患者如何才能畅快呼吸，畅享肺健康。
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稳定期慢阻肺患者的药物治疗
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临床常用的吸入药物
支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此目前首选吸入治疗。
吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘患者治疗的基石，但是ICS单药治疗并不能改善慢阻肺患者的肺功能，反而会增加肺炎风险，因此在慢阻肺患者中ICS主要用于联合治疗。
目前常用的吸入药物包括短效β2受体激动剂（SABA）、长效β2受体激动剂（LABA）、短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）、长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）、双联药物（LABA/LAMA、ICS/LABA），以及近几年上市的三联药物（ICS/LABA/LAMA）。
表1 临床常用慢阻肺吸入治疗药物
总体而言，吸入药物的不良反应低于口服剂型，吸入β2受体激动剂常见的不良反应包括窦性心动过速、肌肉震颤（通常表现为手颤）、头晕和头疼；吸入胆碱受体拮抗剂常见的不良反应包括口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。
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慢阻肺患者的吸入装置选择
正所谓“好马配好鞍”，选择了吸入药物以后还需要选择合适的吸入装置，才能够使吸入药物更好的发挥疗效。常用的吸入装置包括压力定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）、软雾吸入剂（SMI）以及雾化器。
表2 常见吸入装置的比较
雾化器则主要用于住院急性加重期患者的吸入治疗，氧气驱动的雾化吸入治疗期间，患者可以同时得到氧疗，且可进行较大药量的治疗。
吸入装置的选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力以及价格等各方面因素，其中吸气流速和手口协调操作能力是最重要的影响因素。
慢阻肺患者平均年龄较其他疾病患者更大，难以掌握装置的操作使用方法，操作错误率更高，教学难度也更大。pMDI和SMI对患者的吸气流速要求低，患者的吸气流速不影响气溶胶特性，缓慢且深的吸气有助于吸入更多的药物、提高肺部沉积率。
图1 慢阻肺患者吸入装置的个体化选择路径
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稳定期慢阻肺患者的初始治疗方案
稳定期慢阻肺患者吸入治疗药物的选择取决于综合评估结果，包括症状评估[改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷或慢阻肺患者自我评估测试（CAT）、肺功能评估（GOLD分级）]以及急性加重风险评估（前一年的急性加重次数。
根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史，将患者分为A、B、C、D4个组（图2）。
A组患者，推荐使用LAMA；
B组患者，若CAT＞20分，推荐起始使用LAMA+LABA联合治疗；
D组患者，若CAT＞20分和血嗜酸性粒细胞计数≥300个/μl，可考虑ICS+LABA+LAMA三联治疗，尤其是重度或以上气流受限者。
图2 稳定期慢阻肺患者初始治疗方案
给予初始治疗后，对于治疗反应的观察随访也相当重要，是决定治疗成败的关键。重点评估的内容是呼吸困难和急性加重是否改善，然后根据情况调整治疗方案。
在调整药物治疗前，需要评估患者的吸入技术、用药依从性。慢阻肺患者多是老年人，操作错误发生率高，因此在随访过程中需要重点关注吸入装置是否正确使用，及时作出指导和调整，吸入装置是否简单易用是影响用药依从性的关键因素。
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其他治疗药物
除了吸入药物外，慢阻肺患者的治疗药物还包括茶碱、磷酸二酯酶4（PDE‑4）抑制剂等。
茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺患者中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱对稳定期慢阻肺有一定治疗效果，茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用LABA。
茶碱的不良反应与个体差异和剂量相关，过量使用可出现心律失常，严重者可引起呼吸、心跳骤停。由于茶碱的有效治疗窗小，必要时需要监测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度＞5mg/L即有治疗作用；＞15mg/L时不良反应明显增加。
目前临床常用的PDE-4抑制剂是罗氟司特，其主要作用是抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。研究表明，对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特可使中重度急性加重发生率下降约17%。
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急性加重期慢阻肺患者的药物治疗
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支气管舒张剂
支气管舒张剂也是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能，推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。住院患者目前首选雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用pMDI+储物罐或家庭雾化治疗。
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糖皮质激素
在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善肺功能、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。
与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。雾化吸入布地奈德（4~8mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40mg/d），在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。
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茶碱
茶碱在减少急性加重方面尚存在争议，因此茶碱类药物不推荐作为慢阻肺急性加重的一线治疗药物。但是，SABA联合SAMA治疗12~24h后病情改善不佳时，可考虑联合应用茶碱，但需要监测和避免不良反应。
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抗感染治疗
下呼吸道细菌感染是慢阻肺急性加重最常见的原因（占1/3~1/2），抗菌治疗的临床指征为：
同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状
具备脓性痰和另1个主要症状
需要有创或无创机械通气治疗
抗菌药物治疗2~3d后需要评估疗效，若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好，推荐抗菌疗程为5~7d。
总之，慢阻肺治疗的目标主要是减轻当前症状和降低未来急性加重风险，从而改善长期预后，减少病死率。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.
[2]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):241-253.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
责任编辑：戴戴 章丽
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