驾驶人“无上岗证”发生事故，保险公司能否拒赔？禅城法院保险合同纠纷典型案例告诉你！
由禅城法院民二庭编撰的
《2016年度——2020年度
佛山市禅城区人民法院
保险合同纠纷案件审判白皮书》
列举了十个具有典型意义的
保险合同纠纷案例
上期禅法君已经带大家了解过其中的五个典型案例
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事不宜迟
本期让禅法君继续以案说法
带大家看看剩下的五个典型案例！
案例六：
佛山市某货运服务有限公司与己财产保险股份有限公司财产保险合同纠纷
驾驶人未取得交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书的，保险人可依约在商业第三者责任险范围内免除赔偿责任。
基本案情
货运公司为其自有货车在保险公司处投保。2019年8月，货运公司工作人员莫某驾驶涉案货车时，遇刘某驾驶的小汽车同向行驶。莫某操作不当，与小汽车发生碰撞，造成小汽车受损。经佛山市公安局交通警察支队一环公路大队认定，莫某承担事故的全部责任。货运公司赔付刘某的小汽车损失后，依保险合同约定向保险公司提出理赔。保险公司以莫某在事故发生时没有依法取得道路运输从业人员资格证，该情形属于保险合同约定的免责范围为由拒赔，货运公司遂提起诉讼。
裁判结果禅城法院认为，商业第三者责任险合同中关于“驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书，保险人不负责赔偿”的约定，不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效格式条款。货运公司已在投保单的免责条款说明及保险销售事项确认书处盖章确认，保险公司已经履行提示说明义务，该免责条款依法发生法律效力。肇事车辆驾驶人莫某在事故发生时未取得道路运输从业人员从业资格证，属于保险合同约定的上述免赔情形，保险公司可依约在商业第三者责任险范围内免除赔偿责任。
典型意义
货物运输行为涉及到道路交通公共安全，因而法律法规和部门规章规定从业者应具备相应专业知识，取得相应资质。保险人通过保险合同将驾驶人未取得相应从业资质纳入免责范畴，旨在要求被保险人按照国家运输管理规定合法开展运营业务，不存在加重被保险人责任情形，同时也有利于规范运输企业依法依规对所有或挂靠的车辆及驾驶人员实施有效管理，防范减少道路运输事故的发生，降低社会公共安全风险，提升道路交通安全水平。
案例七：
潘某与庚保险股份有限公司人身保险合同纠纷
投保人在购买保险产品时，应遵守“最大诚信”原则，依法履行如实告知义务。
基本案情
2017年2月，潘某的妻子向保险公司为潘某投保“防癌疾病保险”和“附加防癌两全保险”险种。2018年11月，潘某经医院治疗诊断为双肺转移性血管肉瘤样恶性外周神经鞘，遂向保险公司提出索赔。保险公司以潘某在投保前其腿部已经长有肿瘤，但在投保时故意未如实告知为由而拒绝赔偿，并解除保险合同。潘某遂诉至法院，要求保险公司继续履行保险合同，并支付保险赔偿金66000元。
裁判结果
禅城法院认为，根据潘某的医疗记录显示，其在投保前明确知道自己腿部的肿瘤已存在数年之久，且肿物较大，按压时感觉疼痛，但在投保时，其在应如实告知事项第7条第F项 “肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）”处勾选了“否”，存在故意不履行或重大过失未履行如实告知义务的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，保险公司已经解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不负赔偿责任，故驳回潘某的全部诉讼请求。
典型意义
随着社会进步发展，人们对健康保障的需求显著提升，越来越多的人通过购买商业保险来防范风险，认为只要交了保费，一旦出险，保险公司就会理赔。事实上，投保人订立保险合同时，必须履行如实告知的基本义务，要严格遵守“最大诚信”原则。保险合同是射幸合同，保险人是否承保以及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的估计和判断，因此，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率作出正确决定为判断标准。
案例八：
覃某某、韦某某与辛保险股份有限公司人身保险合同纠纷
在以电子投保方式订立保险合同时，保险人提示投保人阅读“保险条款”不等于提示投保人阅读“免责条款”。保险人作为电子投保流程设计方应规范履行对免责条款的提示说明义务。
基本案情
2017年3月23日，覃某某在微信上向保险公司投保，并支付保险费。被保险人中包括覃某某与韦某某的儿子覃某，受益人除身故保险金为保险人的法定继承人外其余均为被保险人本人。2017年6月11日，覃某因口角纠纷被人用啤酒瓶打伤头部，随后立即被送往医院抢救，后经抢救无效死亡。根据医院出具的《死亡记录》认定，覃某因脑干功能衰竭而死亡。意外发生后，覃某某、韦某某向保险公司申请理赔。
保险公司以被保险人覃某在保险期间与他人发生口角发生打斗的行为属于合同条款约定的责任免除范围为理由，拒绝承担给付保险金的责任。覃某某、韦某某认为，保险公司拒绝给付的理由属于格式合同的免责条款，保险公司在签订合同时，未向原告发送免责条款的内容，亦没有向原告履行提醒和明确说明义务，该免责条款应被认定无效。覃某某、韦某某遂诉至法院，要求保险公司继续履行保险合同，支付身故保险金200000元、住院补贴1900元、医疗费用保险金19900元。裁判结果
禅城法院认为，保险人应当就“免责条款”履行提示义务。根据本案中保险公司提供的手机截图显示，保险公司在电子投保流程中，仅对“保险条款”作了提示告知。一般人又难以知道“免责条款”是“保险条款”的重要组成部分，故保险公司提示投保人阅读“保险条款”不等于提示投保人阅读“免责条款”，投保人勾选“本人已阅读并同意以上保险条款”亦不能代表其同意“免责条款”，只有在投保人知道或者应当知道“免责条款”是“保险条款”的必要组成部分时，其勾选上述选项才具有实质意义。
其次，从可行性来看。根据保险公司提供的手机截图，对于“特别约定条款”，保险公司逐条进行了提示，并要求投保人勾选“本人已阅并同意以上特别约定”选项才可进行下一步操作；对于“投保人告知事项”，保险公司不仅逐条进行提示，而且要求投保人逐条进行确认才可以进行下一步操作。上述投保流程的设定，一方面说明保险公司认识到某些重要条款需要逐条向投保人提示甚至得到投保人的确认，另一方面说明保险公司对“免责条款”进行提示具有可操作性和可行性，且不会增加保险公司的运营成本。因保险公司确认未以其他方式对免责条款进行提示说明，故电子保险单“投保人及被保险人声明一栏”的内容亦不产生相应的法律效力。综上理由，禅城法院判决保险公司向覃某某、韦某某支付被保险人身故保险金、住院补贴、医疗费用保险金。
典型意义
在互联网时代，保险人通过微信等电子渠道推广或销售其产品，可以节约交易成本，提高交易效率，应予以提倡，但任何效率的提升不应以减损消费者的权利为代价。保险人提供线上投保服务，不仅要注重消费者的“消费体验”，还应当保障消费者的知情权、自主选择权、公平交易权等基本权利，规范投保流程，加强对线上销售行为的“可回溯管理”，这样既有利于维护保险公司利益，也保障了保险消费者的合法权益。本案中，保险人作为线上合同流程的设计方，明知免责条款是保险合同重要条款，但在投保流程中，未突出对免责条款进行提示告知，应承担保险赔偿责任。
案例九：
黎某与壬保险股份有限公司人身保险合同纠纷
在保险合同对药费有明确定义和约定的情况下，保险人不能以药费开具机构非医疗机构为由免除赔偿责任。
基本案情
黎某向保险公司投保医疗保险，被保险人为黎某。保险生效日为2018年6月28日零时，保险期满日为2019年6月28日零时。2019年1月8日，某医院出具疾病证明书，临床诊断黎某为食管下段鳞状细胞癌并淋巴结、肝、肺转移。疾病确诊后，2019年1月8日至2019年6月26日，黎某在该医院办理住院接受治疗期间，持医生开具的处方笺到药房购买药物，并就上述支出药费向保险公司理赔。保险公司认为保险合同及理赔协议中均已经明确约定“相关医疗费用以医院出具的发票为准”，黎某提交的药费发票并非医疗机构开具，因此拒赔，黎某遂起诉。
裁判结果禅城法院认为，涉案保险合同对于住院医疗费用的内容、范围已作出明确界定，即药品费是指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。黎某提供的由医生出具的处方笺，可以证明其在药房购买的药品与其住院期间医生开具的处方药品一致，该药费的产生符合保险合同中关于药品费的约定。保险公司在理赔协议书中约定的“相关医疗费用以医院所出具的发票为准”，是属于缩小保险责任范围，在签订协议时也未向黎某作出合理解释和说明，故黎某在该药房购买药品的费用属于涉案保险合同的责任范围，保险公司应予以赔付。
典型意义
对于保险合同明确界定了药费理赔范围，且被保险人能够证明所支付药品费的真实性及合理性的前提下，保险人不能随意作出限缩性的解释以缩小保险责任范围，不能以药费开具机构非医疗机构为由免除赔偿责任。商业保险是国家医疗保险的有力补充，保险人可积极开拓商业保险在药店场景的服务承保范围，切实让商业保险消费者获得方便实惠。
案例十：
广东某公司与癸保险股份有限公司人身保险合同纠纷
被保险人罹患疾病与因疾病身故的结果不是发生在同一年度保单期间内，但保险人在上一保单年度期间已知晓被保险人患病的情况下，仍同意承保下一年度保单，表明其有实现合同目的之意，应承担保险赔偿责任。
基本案情
广东某公司于2018年8月21日、2019年8月21日连续两年为其员工向保险公司投保团体意外伤害保险及附加疾病身故保险，保单尾号分别为1230、1803，两份保险的保险公司经办人均为同一人。2019年7月27日，该公司的员工杨某因脑溢血被送往医院治疗。8月2日，该公司向保险公司报案。8月30日，杨某因医治无效死亡，保险公司以被保险人杨某死亡时间已超出保险期限为由拒赔。保险公司拒赔后，杨某的亲属与该公司签订协议书，由公司支付120000元赔偿款后，将保险赔偿权利转让给公司，保险赔偿所得款项属于公司。该公司获得保险理赔资料后，遂起诉保险公司支付赔偿款200000元。保险公司抗辩认为，杨某的死亡时点已经超过了1230号保单约定的2019年8月20日24时终止的保险期间，不在保险责任范围内，保险公司无需承担保险金赔偿责任。
裁判结果
禅城法院认为，1230号保单及1803号保单由同一名销售人员进行销售，保险公司在承保1803号保险合同时，已知道该公司就杨某受伤一事报案，清楚杨某的病情，仍同意承保并收取保费，表明其有实现合同目的之意，保险公司应依据1803号保单之约定，向该公司赔付疾病身故保险金200000元。
典型意义
保险人在明知被保险人投保前已患有疾病的情况下，仍同意对被保险人承保并收取保费，表明其有实现合同目的之意，其放弃拒绝承保权，不影响投保人投保。保险事故发生后，保险人不能再以被保险人患病等理由拒赔。保险公司应当加强对业务员核保能力的培训，重视核保程序，进一步提升核保承保服务水平。
图片丨部分来源网络编辑丨禅城法院微信编辑小组
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