国家医保局：门诊费用跨省直接结算工作推进难度要比住院大

7月26日下午，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会介绍《关于优化医保领域便民服务的意见》有关情况。澎湃新闻（www.thepaper.cn）注意到，作为今年政府工作报告提到的重点任务之一的门诊费用跨省直接结算又有新进展，今年上半年全国门诊费用跨省直接结算已超过去年全年的结算规模，但国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉也表示，门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要比住院大。

日前，国务院常务会议审议通过了《关于优化医保领域便民服务的意见》（以下简称《意见》），《意见》提出要推动医保经办服务网上办理，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

蒋成嘉介绍，今年1-6月，全国门诊费用跨省直接结算约339万人次，涉及医疗费用8.48亿元，基金支付4.65亿元，已超过去年全年的结算规模。

“客观上讲，门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要比住院大。”蒋成嘉表示，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，全国医保门诊结算频次大概是住院的17倍；目前门诊费用跨省直接结算日均人次已经超过2.5万，约是住院结算人次的2倍，这还是试运行期间。相比住院而言，门诊费用结算对时效性要求更高，因为门诊患者在医院的停留时间有限，一般需要在结算窗口“秒结”。

蒋成嘉认为门诊费用跨省直接结算工作的难度还在于各地医保门诊报销政策地区间有差异，跨省直接结算要在各地保障范围、方式和水平不同之中求同存异，这对结算规则和结算服务也提出了极大考验。

“一笔直接结算需要经过国家、省、地市和医疗机构多个环节，任何一个环节出了问题都会影响直接结算。”蒋成嘉表示，目前，全国统一的医保信息平台建设正在推进中，以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败。

蒋成嘉表示，以上这些特征，决定了门诊跨省直接结算对全国医保信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力提出了更高要求。

蒋成嘉在吹风会上表示，下一步国家医保局将会同相关部门全力攻关解决这些难点、堵点问题，逐步解决各地医疗保障发展不平衡、不充分的问题，推动建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，加快医保信息化、标准化建设，全力推进门诊费用跨省直接结算工作，让更多的参保人享受到跨省医疗费用直接结算的便捷。