“大肚子”遇上“大脖子”，该怎么办呢？

2021-07-22 21:24

上海

TO MOTHER

甲状腺疾病青壮年高发，与绝大多数的育龄期女性的生育年龄相重叠，当怀孕碰到甲状腺疾病该怎么办呢？

35岁的罗女士5年前诊断为甲减，一直服药控制病情。2020年突如其来的新冠疫情打乱了罗女士原本规律的就医节奏，居家隔离期间自行停药。更让罗女士意外是，多年不孕症的她，竟然怀孕了！即刻去医院检查，之前停药造成甲状腺功能严重异常，促甲状腺素（TSH）>490 mIU/L(孕早期参考值0.05-3.70 mIU/L)，游离甲状腺素降为（FT4）0.62pmo1/L(孕早期参考值8.11-16.34 pmol/L)。首诊医院建议她终止妊娠，多年未孕的她渴望留下这个孩子。罗女士非常纠结，经医生介绍，孕6周的她慕名来到我院产科内分泌代谢门诊。范建霞主任详细地询问了病史，即刻开始了强化干预治疗，同时充分告知严重甲减对胎儿发育的影响以及存在的风险。

夫妻俩经过商量后决定留下孩子，经过积极治疗，1周后罗女士甲状腺功能恢复正常，之后在范建霞主任的精心治疗及密切随访下，罗女士顺利分娩一健康女婴，随访到目前孩子一切正常，但远期影响如何还需继续随访。

当妊娠撞上甲状腺疾病

十月怀胎，遭遇了甲状腺功能异常，对于准妈妈来说，可谓是幸福路上的惊险。因为妊娠期遭遇到甲状腺功能异常时，对于母体的健康和胎儿的生长发育都会产生不良影响，接下来让我们给大家科普一下妊娠期的甲状腺疾病。

甲状腺在哪儿？

甲状腺位于我们颈部甲状软骨下方、气管两旁，是一个“蝴蝶样”的腺体，甲状腺位于皮下，腺体很表浅，正常情况下看不见，在青春期或妊娠期、或甲状腺疾病时，甲状腺肿大可以看见其轮廓。甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，参与调节人体的生长发育、新陈代谢，宝宝的脑部和躯体发育更是离不开甲状腺激素。

妊娠期甲状腺的生理变化

妊娠期孕妇的甲状腺会发生一系列生理适应性变化，其中就包括甲状腺功能的改变及体积的改变。接下来让我们看看孕期不同阶段甲状腺的改变。

妊娠早期

妊娠早期，胎儿的甲状腺还没有形成，母亲是胎儿甲状腺激素的唯一来源，宝宝通过胎盘获得来自妈妈体内的甲状腺激素。所以母亲甲状腺功能的状态对宝宝孕早期的宝宝影响最大。正常情况下，与非妊娠状态相比，早孕期受βhcg升高的影响，母亲促甲状腺激素（TSH）出现一定程度的下降，同时游离甲状腺素（FT4）轻度升高，总甲状腺素（TT4）逐渐升高，对胎儿脑和神经发育都是有益处的。

# 妊娠中期 #

胎儿的甲状腺功能开始逐渐建立，母亲的甲状腺激素仅作为补充；直到怀孕18至20周，宝宝才可能生成足够的甲状腺激素。

此时母体的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4则升高至非孕期的1.5倍。

# 妊娠晚期 #

胎儿的甲状腺功能独立发挥作用供给自身需求。此时期母体的FT4水平往往会低于非妊娠状态。

但整个孕期宝宝都需要从宝妈那里获得碘的来源。

妊娠期会发生哪些甲状腺疾病呢？

妊娠期间可能发生的甲状腺功能异常根据甲状腺功能检查指标可分为两大类，即甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）。

妊娠期合并甲状腺功能亢进

妊娠期甲亢可造成孕妈妈的流产、早产、胎儿生长发育受限及胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿，孕期甲亢药物的使用也容易造成胎儿发育畸形，孕妇自身也有可能罹患先兆子痫、充血性心力衰竭，甚至甲状腺危象等。甲亢未治疗或治疗欠佳的孕妇在分娩或手术应激、感染及停药不当时，也可诱发甲状腺危象，危及产妇生命。

妊娠期甲亢大致分为两种情况：即妊娠甲亢综合征和毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），其他少见的还有甲状腺高功能腺瘤等等。其中，Graves病大约占妊娠期甲亢的85%，“妊娠甲亢综合征”大约占妊娠期甲亢的10%。

妊娠甲亢综合征是什么疾病？

妊娠甲亢综合征又称妊娠期一过性甲亢综合征，它主要发生在妊娠早期（8～10周），这段时期胎盘分泌的HCG水平最高，HCG在结构上部分与TSH相似，也可与甲状腺表面的TSH受体结合，刺激甲状腺激素的分泌，从而引起甲状腺毒症（FT4、FT3轻度增高、TSH水平减低）。

准妈妈常常出现明显恶心、呕吐、脱水等妊娠剧吐症状，同时可伴有心悸、焦虑、多汗等甲亢的高代谢症状。

这些症状往往呈一过性，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。随着妊娠月份的延长（妊娠14～18周），体内HCG水平逐渐回落，孕妈妈甲状腺功能随之恢复正常。

妊娠期合并Graves病

妊娠期合并Graves病若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊娠期高血压、心衰、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲状腺功能亢进症等等，需要积极治疗。

我们参照指南给大家梳理一下妊娠期甲亢治疗和随访。

计划妊娠的甲亢女性

最好在甲亢控制并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局的发生。

甲亢病人发现怀孕

正在服用药物的女性，可暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲状腺功能和甲状腺自身抗体的检测。减/增抗甲亢药物一定要密切随访母亲的甲状腺功能，综合考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲状腺功能、TRAb水平和其他临床因素决定是否继续停药。

甲亢病人孕期如何随访

停药后，密切监测甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。

孕早期如FT4 正常或接近正常参考值上限水平，可继续停药。每1-2 周做临床评估和TSH、FT4 或 TT4检测。

孕中晚期如 FT4 继续维持正常，可每2-4 周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。

如停药后甲亢症状加重、FT4 或血清总甲状腺素（TT4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）升高明显需要应用药物治疗，孕早期优先选择 PTU（丙硫氧嘧啶）。

药物治疗控制目标：应用最小有效剂量的 PTU，使血清 FT4 接近或者轻度高于参考范围的上限。

产后如果服用药物可以哺乳吗？

哺乳期服用低至中等剂量丙硫氧嘧啶（PTU）和甲疏咪唑（MMI）对母乳喂养儿是安全的，MMI的剂量在20mg/d范围内，PTU剂量300mg/d以内，对于母婴都是安全的，服药时间最好选择在哺乳结束后立即服用。如果使用大剂量PTU和MMI治疗时，不建议哺乳。

妊娠合并甲状腺功能减低症

妊娠合并甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减，临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4减低。注意排除孤立的低甲状腺素（T4）血症，即妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。

胎儿的生长发育需要足够的甲状腺激素，一旦孕妈妈患甲减，甲状腺激素分泌就会不足，胎儿流产、死亡、畸形、胎儿生长受限、先天性缺陷与智力发育迟缓的发生率增加，同时孕妇罹患自身子痫前期、胎盘早剥、心力衰竭等的风险增加。

孕妇得了甲减怎么办？

对于孕妇来说，无论是妊娠期临床甲减还是亚临床甲减，都应尽早进行治疗，不仅能够降低妊娠期并发症的风险，也能大大降低宝宝智力和运动发育异常发生的概率。

妊娠合并临床甲减的用药共识

一旦确定为临床甲减，备孕和妊娠妇女应立即开始治疗，妊娠期临床甲减首选优甲乐治疗，根据患者的耐受程度和TSH目标及时增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内，且TSH＜2.5miu/L。

妊娠期亚临床甲减，指南推荐甲状腺疾病高危妇女一旦怀孕应测定TSH和TPOAb，结合甲状腺自身抗体的情况和病史特点，按下图所示流程进行诊治。

多长时间做一次甲功监测？

甲减孕妇早孕期尽早开始检测甲状腺功能，妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整优甲乐剂量，直到 TSH 恢复正常。孕后期可适当减少监测次数，可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后 4-6 周也要监测一次。

服用优甲乐的注意事项

早饭前1 小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在2小时以上。

建议每天都固定在一个时间段服药，这样可以保证体内的血药浓度平稳，不会有太大波动。

目前无任何证据表明优甲乐药物会对胎儿产生危害，因此，甲减产妇服用优甲乐对胎儿是安全的，完全可以放心。

产后哺乳期如何用药？

临床甲减妇女产后需要将优甲乐剂量降至非妊娠水平，在产后6周复查血清TSH水平，调整优甲乐剂量。

妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用优甲乐，需在产后6 周复查甲状腺功能及抗体各项指标。

左甲状腺素经乳汁分泌的浓度很低，对于哺乳没有任何影响，如果在产后由于病情需要，仍要服用优甲乐，可以放心哺乳。

孕妈妈该如何科学补碘

碘是人体必需的微量元素之一，是合成甲状腺激素必不可少的重要原料，在维持机体健康的过程中发挥着促进生长发育、参与脑发育、调节新陈代谢和对其他器官系统功能产生影响的重要作用。孕妇缺碘不但会对自身造成危害，还会影响到宝宝的生长发育。

为什么要强调孕妇需要补碘呢？

由于怀孕的生理变化，孕妇对碘的需求量高于正常成人。胎儿生长发育特别是脑发育的甲状腺激素来自母体和胎儿。妊娠妇女饮食中所需要的碘要多于非妊娠妇女，在妊娠前和妊娠期间摄入碘充足的妇女可以保证甲状腺内有足够的碘储备，并能适应妊娠期甲状腺激素增多的需要。

孕妇应该如何补碘？

食盐补碘能够保证碘的规律摄入，是最简单、实用、经济的补碘方法，因此备孕和孕期阶段为达到良好的碘营养状态，应食用碘盐；孕期适当摄入含碘丰富的海产食物，如海带、紫菜等。我国的居民膳食指南推荐孕妇碘的摄入量从非孕时的150μg/天增加到250μg/天。

孕妇补碘是不是越多越好？

碘既然这么重要，是不是补得越多越好呢？事实上，碘过量和碘缺乏对孕妇及其子代也有不良影响。

碘摄入量的安全上限

中国营养学会推荐的妊娠哺乳期碘摄入量的安全上限为600μg/天。进食含碘丰富的食物时需要注意警惕碘过量，我们每天正常饮食摄入6g碘盐即可摄入碘约120μg，因此，每天还需要补碘110μg，每周摄入富含碘的海产品1-2次即可满足，如100g鲜海带或2.5g紫菜干或30g贝类或40g海鱼即可获得110μg碘。

有甲状腺疾病的孕妇

补碘需要注意什么？

很多甲状腺疾病与碘的摄入量有关，妊娠期患有甲状腺疾病的孕妈妈，对要不要补碘感到困惑。那么患有甲状腺疾病的孕妇补碘需要注意什么呢？

妊娠期患有甲状腺疾病的患者也要摄取足够的碘，因为在孕中晚期胎儿的甲状腺需要碘作为原料合成所需的甲状腺素，但要注意定期监测甲功。食用加碘食盐是最好的方法。

患有甲状腺功能减退的孕妇

无需限碘，要定期监测甲状腺功能，及时调整左甲状腺素的剂量。

有自身免疫甲状腺炎的孕妇

甲状腺功能正常的孕妇可以食用碘盐，但避免过多食用海带、紫菜、海苔等富含碘的食物。

有甲亢并低碘饮食的孕妇

在计划怀孕前至少3个月食用加碘食盐，以保证怀孕期间充足的碘储备；

妊娠期甲亢孕妇也要摄取一定的碘，要定期监测甲功，及时调整抗甲状腺药物的剂量。

妊娠期初发甲亢的孕妇

早期适当限制含碘丰富的食物，晚孕期继续食用碘盐，定期监测甲功，及时调整抗甲状腺药物的剂量。

【甲状腺疾病复杂多样，每种疾病病因和发病机制不同，因此，对于不同甲状腺疾病的孕妇是否需要补碘，应该尽量遵循医生的建议】

【参考文献】

1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华围产医学杂志.2019;22(8):505-539.

2. 中国营养学会.中国居民膳食指南2016[M].北京:人民卫生出版社,2016:336.

3.《妇产科学》（第8版）北京:人民卫生出版社

撰写/编辑：王丽萍

审稿：范建霞

产科内分泌专病门诊

妊娠期内分泌疾病及由此造成的不良妊娠结局，近年来已逐渐引起业内人士和广大孕产妇的极大关注，在我们医院，妊娠期糖尿病的发病率已超过10%，妊娠期各类甲状腺疾病的发生率近 20%，妊娠合并肥胖的孕产妇逐年递增，妊娠期的早期干预不仅可以减少不良妊娠结局，更有可能减少成人高血压、糖尿病、高血脂及肥胖等疾病的发生，这将具有更深远的意义。由范建霞主任领衔的产科内分泌团队，具有强大的科研创新能力和丰富的临床经验，立志为孕产妇保驾护航。