了解进食障碍的心理治疗
原创 陈超 精神卫生686
在最新的精神疾病诊断标准DSM-V中，进食及喂食障碍（文中用“进食障碍”表示）这一谱系的疾病囊括了异食癖、神经性厌食、神经性贪食、暴食障碍和其他类型的进食障碍。神经性厌食（又称厌食症）、神经性贪食（又称贪食症）和暴食障碍（又称暴食症）是这个疾病章节中最常见，也是危害性最大的疾病类别。
进食障碍作为一种心身疾病，特别需要综合性治疗。目前主要的治疗方法包括：营养治疗、行为矫正、躯体治疗、药物治疗和心理治疗等。对于需要住院的急性期患者，通过纠正营养不良、预防再喂养综合征、纠正电解质失衡等保证患者的生命安全是最主要的目标，营养治疗和行为矫正就是最常用的治疗手段。对于主要求助于门诊，非急重症的患者来说，心理治疗能为其提供更实际的帮助。
Vol.1
神经性厌食的心理治疗——基于家庭的治疗（FBT）
神经性厌食，其患病人群的高发年龄为12-16岁，患病群体以儿童和青少年女性为主。传统的心理治疗方法，除了要求来访者具有强烈的求治意愿，还要求Ta们有较好的心理学头脑。而厌食症的患者由于其年龄小，心智发育尚不成熟，很难与咨询师以一个平等的方式进行工作；同时，由于存在严重的营养不良，很多患者无法将注意力集中在谈话中，导致个体的咨询很难进行。鉴于上述情况，应运而生的FBT则更为实际。该治疗高度关注青少年发展的主题（进食障碍的儿童和青少年患者的发展是停滞的），目标是由父母引领青少年的发展任务。该疗法聚焦于异常进食行为，将家庭的其他矛盾推后处理，直到进食障碍的行为得到缓解。
目前，经多方认证，FBT是对儿童和青少年厌食症最好的心理治疗方法，得到众多循证证据的支持。对患者来说，该疗法不仅可以减少住院的高额费用，还无需离开家庭。对咨询师来说，FBT有清晰地框架，经过简单的培训，便可按图索骥，非常容易上手。有别于一般的家庭治疗，FBT认为青少年不能控制自己的行为，是受疾病所控。因此它提倡家长合理管教孩子。我们在临床实践中看到，父母在孩子得病以后经常会后悔（比如我对孩子太严厉了，我对孩子的要求太高了，我对孩子的关心太少了……），导致亲子关系进入了不健康的状态。甚至有的家长会说“我被孩子的情绪爆发吓住了”。所以在FBT中，咨询师会给家长赋权，鼓励他们继续使用有效的方法。
FBT的实施包括三个阶段，共进行20次，持续约1年时间。第一阶段，工作的所有焦点会集中在进食障碍上，目标是恢复体重。第二阶段的任务是逐步归还孩子对于进食的主动权。第三阶段的目标是发展健康的亲子关系，摆脱紊乱的进食行为对亲子关系的不良影响。
Vol.2
贪食症和暴食症的心理治疗——认知行为治疗（CBT）
贪食症和暴食症的共同特点是频繁出现的冲动性暴食，以及与之相伴随的抑郁情绪。这两种疾病的患病群体年龄较厌食症大，许多成年的患者坚持工作，Ta们能切实感受到疾病给工作、社交等带来的具体危害，往往有更强烈的求治意愿。目前循证证据支持最多的是认知行为治疗（CBT）。
这种疗法是一种结构化、短程、认知取向的心理治疗方法。该疗法的主要着眼点在患者不合理的认知问题上。通过改变患者对已、对人、对事的看法与态度来改变心理问题。该疗法引导来访者识别自动思维，并通过逐步深入的方式找到其核心信念，通过强化这种行为学派的方法纠正核心信念，最终改变暴食行为。由于这种疗法简单易行，国内外已经广泛开展，并开始发展网络认知行为治疗，对于一些有这方面需求又苦于心理咨询资源不充足，或因为时间和地点原因不方便面询的患者，尤其适合该种治疗方式。
Vol.3
系统改善进食障碍和人格障碍的心理治疗——兼有东西方智慧的辩证行为治疗（DBT）
进食障碍共病其他精神科疾病的几率高，尤其是人格障碍。共病人格障碍的贪食症患者，其情绪不稳和冲动性更明显，人际关系方面存在更多的困难，因此疾病的表现更重，心理治疗的难度更大。而这类患者的性格特质又决定了Ta们是得到认可最少的群体。人际关系的不稳定加上对受到否定的高度敏感，使得这部分群体很难与一般的咨询师合作。
美国的Marsha Linehan针对具有冲动特点和危险行为的来访者发展的辨证行为治疗(DBT)就是应对更困难的贪食症患者的一种有效治疗方法。这项疗法采用东方传统的辨证观，强调接纳和改变的辨证，引导来访者看到其非黑即白的思维模式，通过大量的认可技术和技能传授，让来访者在实践的过程中掌握更多的技能，从而替代其原有的无效的应对模式，最终得到自己所期望的生活。该疗法关注四大技能：正念、情绪调节、人际效能和痛苦忍受。
DBT包括四大板块：团体技能教授、个体咨询、电话咨询和咨询师团队。团体技能教授是最主要的部分。在这个版块中，咨询师向来访者逐步教授四种技能。电话咨询主要用于来访者即将发生危险行为时，作为一种应急的手段。因为要面对的来访者都是性格上很有张力的一部分群体，所以咨询师本身也需要大量的督导，咨询师团队会通过定期的会面，探讨困难的案例，得到督导和支持。
通过几个例子向大家呈现下这些技术的魅力。
其中之一是认可的技术。这个群体的性格特点使得Ta们特别需要认可，但其处理问题的模式使得Ta们很少能得到认可。其实，认可并不仅限于认可Ta们的行为，有时候仅仅是认可Ta们处于这种状态中所经受的痛苦。当然，如果Ta们真的能在行为上做出改变，哪怕是一次勇敢的尝试，我们也要毫不吝惜的去进行肯定。但我们并不是为了认可而认可。认可需要的是真诚又具体的态度。比如来访者为了见咨询师，即使在情绪特别差的情况下，认真打扮一番并按时来到咨询室，也值得被认可。我们可以认可Ta完成这些工作需要付出比一般人更多的努力，认可Ta对治疗的重视以及背后想改变的强烈愿望。
另一个例子是人际效能中的表达需求。进食障碍的患者往往不会拒绝，满足别人的要求时内心面临很强的冲突，甚至觉得丧失自尊。DEAR MAN的技术就能帮到Ta们。这七个字母分别是客观描述、清晰表达、简洁明了、强化、正念觉察、展现自信、接受协商这七个词的英文首字母。
某次一位患者咨询中提到，因为状态不好，高三请假回家休息，结果父母对其冷嘲热讽。她不仅没有得到支持，反而状态更差。我们尝试教其通过DEAR MAN的技术跟母亲沟通：妈妈，最近我因为无力应对学业的压力，想回家获得一个调整，再重新回到学校。但我回家后您认为我是逃避学习和压力，这是对我的不信任。我希望能得到您的关心和支持，让我能在家得到休养，一周后等我状态好转后再返校。如果您能在这期间给予我更多的关怀，我会感受到家人对我的支持，相信我的状态能调整得更好。（如果妈妈跟我讨论其他议题，我会努力将话题拉回到这个议题，尤其是她开始细数我之前所谓的“逃避”行为时）。如果妈妈仍认为我回家这个行为是不当的，但接受协商，可以将问题抛给母亲：“您觉得我怎么做才能将自己从这种状态中尽快回到正轨，又能尽可能不影响学习呢？”这种小的例子在生活中比比皆是。如果每次我们都这么去做，我们就能感受到在人际关系中的力量，让关系持续有建设的发展。
结语
心理治疗是一片海洋，由众多的流派和方法汇集而成，应用于进食障碍的方法绝不仅限于上述几种。无论是作为来访者还是专业人员，我们要认识到心理治疗的局限，就像大海再浩瀚也无法在我们缺水时提供可饮用的淡水。但同时我们也要看到它所潜藏的巨大的资源，只要方法得当，我们能从中汲取无尽的资源。
注：文中图片均来源于网络，侵删歉。
作者：陈超
北京大学第六医院
编辑||邱宇甲
排版||白羽
审核||马宁