羊水胎粪污染要紧吗？
原创 刘江勤
文丨刘江勤
图丨来源于网络
上期讲到新生儿肺炎时，有一位妈妈给我留言如下：
“一妇婴西院顺转剖，打了催产素后发现羊水发绿，胎儿心跳加速到180，胎动不停，产妇发烧，......，羊水胎粪污染。孩子出生验血白细胞高，当晚留观新生儿科。......，第二天孩子从新生儿病房转到产妇病房。第三晚发现孩子呼吸不正常，护士测氧饱和度低，又送新生儿科，第四天上午通知出院。到家后孩子一直呛奶，开始拉稀，12天去儿童医院就诊通知说是新生儿肺炎加轮状阳性，请问下孩子的肺炎和当时羊水污染有关吗？”
我删掉了一些有关产科的描述，因为不适合由我来讨论。这位妈妈遇到的问题还是比较典型的，担心羊水胎粪污染对孩子有影响也是很多父母亲关心的问题。
一、羊水胎粪污染（meconium stained amniotic fluid，MSAF）有多常见？
给大家看一个数据：2014-2018年我们东院分娩81966名孕周在34周以上的新生儿，11825名（14.4%）记录有羊水胎粪污染，其中6031名为III度污染，占比为7.2%。这六千多名新生儿中，146名需要抢救，占比2.4%。
二、为什么会有羊水胎粪污染？
胎粪从孕12周就开始出现在胎儿的肠道，由胃肠道、肝脏和胰腺的分泌物、肠道脱落细胞、吞咽下的羊水、毳毛、胎脂等混合而成。在妈妈子宫内，由于肛门括约肌收缩、缺乏有力的肠蠕动、胎儿胃动素水平低下，胎儿不会排出胎便。
但是，在某种情况下，上述机制失效，胎儿会排出胎便。比较多见的原因是宫内缺氧、感染或者酸中毒。另外还有些未知的原因，孕周越大，发生羊水胎粪污染的比例越高。正常情况下，胎儿有缺氧或者酸中毒时，会声门紧闭（潜水反射），不会把胎粪吸入肺内。但在某些因素的干扰下会发生喘息，将胎粪吸入肺内引起胎粪吸入性肺炎（MAS）。
三、羊水胎粪污染要不要剖宫产？
从上面的数据可以看出，绝大多数胎粪污染的孩子没有啥问题。如果以羊水胎粪污染作为剖宫产指征，大多数是没有必要的。
段院曾经在他公众号的一篇文章里提到，剖宫产十几分钟就能解决问题，为啥产科医生就是不愿意，要自讨苦吃，坚持要让产妇受十几个小时的痛苦去顺产呢？除了这是产科质控的指标外，更重要的是顺产对母婴健康的影响远远小于剖宫产。
这位妈妈经历了顺转剖，可以说苦头都吃了。但是如果不严格把握指征，质量从哪里来？我们医院生孩子的数量全上海第一，但剖宫产率在上海倒数，做到这一点是医院对质量的追求，也是上海人民对我们医院的信任。
补充一点，我们是三级甲等妇产科医院，有很多高危分娩，但做到了让尽可能多的妈妈顺产，是不是很牛？
再补充一点，尽管有这么多高危分娩，我们的新生儿死亡率（不到0.5‰）在全上海也是低于平均水平，新生儿窒息（出生时有缺氧）的发生率（不到1%）也远远低于平均水平。
大家想一想，你是不是更愿意在一个追求质量，注重安全的医院生孩子？所以，把判断羊水胎粪污染是否有剖宫产指征交给产科医生，信任她们才是合理的。
四、羊水胎粪污染会不会引起肺炎
我们医院每年约有1千多例羊水III度污染，但真正发生胎粪吸入性肺炎的仅十例左右（不超过1%，每2-3年会有1例死亡）。
但是，这些有羊水胎粪污染的孩子都会接受新生儿科和产科的严密监护，就像前面这位妈妈描述的那样。甚至需要住院查血拍胸片等等，严重的需要呼吸支持治疗。
五、发生胎粪吸入性肺炎
是不是产科的责任呢？
这个问题比较尖锐，也比较复杂。从第一张图可以看出，胎儿在宫内缺氧发展到继发性呼吸暂停，才有可能发生胎粪吸入性肺炎。但哪些孩子发展到继发性呼吸暂停，如何发展的，目前没有很清晰的解释，也没有确定的预防措施。对于未知的世界，实话说，现在我们认为应该要做的行为，多年后很可能会被证明是错误的。
就像接下来要讲的一篇《羊水胎粪污染的处理变迁》。现在的误判和对医院的错误责难，都会以生命为代价。
六、12天时发生肺炎和呛奶
与羊水胎粪污染有没有关系？
并没有比较客观的数据，能证明出院后的肺炎与羊水胎粪污染有关或者无关。但是，有一篇以色列人报道的追踪了14年24万例分娩的数据（doi: 10.1111/aji.13108. PMID: 30817041.），认为出生时MSAF的孩子发生感染（18岁以内）的风险（10.8%）比没有MSAF的反而低（11.1%），发生呼吸道感染的风险也低。理论上来讲，MSAF的孩子在宫内更成熟一些，也许可以解释这个现象。
我的观点：羊水胎粪污染与婴儿期发生肺炎或者呛奶没有关系。但是如果发生胎粪吸入性肺炎，是有可能的。因为肺的修复需要很长的时间，肺功能不佳时呛奶的风险会增高。
从妈妈的描述来看，孩子并没有诊断为胎粪吸入性肺炎，否则不是监护那么简单。