华山感染疑难病例系列㉓丨长虫的皮肤
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本期导读
风光旖旎的热带雨林总有着无穷的魅力，吸引着无尽的人们前往。
从秘鲁热带雨林旅游摄影归来的户外摄影师，皮肤里竟然长出小虫子，怎么回事？
2018年春节前的一天，户外摄影师小张略带慌张地来到华山医院感染科就诊。1个月前小张无意中发现背部皮肤出现红色的皮疹，伴有局部瘙痒、红肿。刚开始他并未太过在意，认为吃点抗生素和局部皮肤清洁消毒应该就会好。
谁知，皮疹非但没有消退，反而逐渐长大为凸起于皮肤表面的红色肿块，局部皮肤瘙痒红肿加剧，甚至还能感觉到似乎有虫蠕动感。近日肿块破溃，破溃处竟然能够看见活动的小虫子冒头！这可把小张吓坏了：自己的皮肤上怎么会有虫子呢？
图1. 皮疹实拍
A.患者背部皮肤所见4个皮损，可见蝇蛆活动
面对慌张的小张，门诊坐诊的王新宇医生却十分冷静。王医生长期以来，对旅行相关感染病和热带病有着较为丰富的经验。
他询问到小张2个月前去南美旅游，在秘鲁热带雨林中进行摄影创作时，似乎有被“苍蝇”叮咬的经历。
王医生细细检查小张的皮疹，初步判断小张可能为皮肤蝇蛆病。皮肤蝇蛆的感染，国内并不多见。
蝇蛆需要呼吸透气，如果闷气，它便会被逼出来。因此用凡士林封闭皮肤伤口，待蝇蛆探头出来呼吸的时候，用血管钳夹出虫体。然后只要伤口换药，防止感染，伤口愈合后就等于痊愈了。
在皮肤科医生的协助下，王医生和郑建铭医生一起在门诊手术室去给小张拔虫，一只只被凡士林闷得透不过气的蝇蛆刚从皮肤破口探出头来，便被钳子给抓出来了，小张吓得都不敢看。
图2. 皮蝇幼虫拔出手术
B.涂上凡士林封闭皮损，蝇蛆探头透气；
C.血管钳夹住探头透气蝇蛆的头部，完整取出蝇蛆；
D.取出的4只蝇蛆
为证实蝇蛆是否来源于美洲，王新宇医生将拔出的虫体送到了复旦大学生命科学院王敬文教授实验室进行了虫种鉴定，进一步明确诊断。根据测序和分子进化树的比对，小张感染的小虫子被鉴定为“人皮蝇”。
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图3. 虫种鉴定
图1：皮肤镜下放大的人皮蝇幼虫
图2：进行测序虫种鉴定的进化树分析结果证实为美洲的人皮蝇
至此，小张虽然感觉全身发麻，但终于踏实地回家了，也明白了以后外出旅游时一定要做好个人防护。
什么是蝇蛆病呢？
蝇蛆病是Hope在1840年首先提出的疾病，是指由昆虫纲双翅目寄生蝇类的幼虫侵袭人和动物所引起的疾病，
皮肤蝇蛆病在中南美洲地区发病最多，特别是从玻利维亚国家湿地公园（Madidi National Park）旅行归来的游客中时有报道，其主要是人皮蝇 ，也称为人肤蝇（botfly），叮咬引起。而在非洲，该病主要是噬人瘤蝇（cordylobia anthropophaga）的幼虫所致病的，这种昆虫也被称为盾波蝇（tumbu fly）。
在我国多见于牧区，如青海、西藏、内蒙古东北及华北等地。我国文献记载引起蝇蛆病的昆虫种类有牛肤蝇（青海）、纹皮蝇（辽宁、内蒙古自治区）、陈氏珍蝇（内蒙古自治区）等。
幼虫钻入皮肤并在皮下组织中生长发育。通常，一个病灶内可见1只幼虫。患者可能存在多个病灶（每个病灶中含1只幼虫），噬人瘤蝇尤其如此。
患者通常会注意到有较为明显的昆虫叮咬，叮咬部位会随时间推移而缓慢增大，形成一个直径1~3cm的结节。皮损处可排出少量血性液体。患者可能会有刺激感、爬行感或发作性刺痛感。通常根据流行病学史及皮肤上中心有孔的不愈合的疖样病变可以临床诊断。
旅行防护小贴士
不同蝇蛆病的预防措施不一样。
拉丁美洲的人皮蝇通过叮咬宿主（人或动物），将卵产在宿主的皮肤下，经过5～10周孵育，蝇蛆病的皮损发生在暴露的身体部位，因此最好的预防措施是使用驱蚊剂和长袖衣物等避免被虫媒叮咬。
非洲的噬人瘤蝇不是直接将卵产在人皮肤上，而是将卵产在干燥的沙子或衣服上，卵穿透被污染衣物覆盖的皮肤区域，经过8～12天发育成蛹离开人体。因此，推荐对于此类蝇蛆病的预防措施是尽可能不在流行地区的户外晾晒衣服以及将晾晒好的衣服重新熨烫或使用干衣机彻底干燥以杀灭蝇卵。
王新宇
华山医院感染科副主任医师
华山医院感染科（浦东院区）执行主任
国际旅行医学学会会员及认证医师（CTH）
中国地方病协会热带病专业委员会委员
华山医院感染科旅行专病门诊主诊医师
参考文献
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4.Nelson LA, Wallman JF, Dowton M. Using COI barcodes to identify forensically and medically important blowflies. Med Vet Entomol ，2007，21:44-52.
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2019》
病例原作者｜郑建铭 王雅平 林尽染 王新宇
病例编写｜秦祥玉 李发红
图文编辑｜秦祥玉
拍摄｜王新宇
视频剪辑｜秦祥玉
统筹｜李发红
审核｜王新宇