大脑呈现“奔驰征”，你想到了什么？
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一文掌握肥厚性硬脑膜炎的诊断与治疗！
肥厚性硬脑膜炎（hypertrophic cranial pachymeningitis， HCP）是一种以硬脑膜局限性或弥漫性纤维性增厚为特征的中枢神经系统罕见疾病。
临床以特发性HCP报道最多见，其诊断需排除继发性病因包括感染、自身免疫性疾病、肿瘤、外伤等，确诊需完善病理活检。HCP的典型磁共振表现是硬脑膜的局灶性或弥漫性增厚并强化，呈现“奔驰征”。
病例回顾
患者女性，49岁，因“头痛1年，视力下降4个月，加重2周”入院。患者于1年前无明显诱因下出现头部胀痛，程度较轻，呈发作性，每月发作1次~数次不等。4个月前出现视物模糊，伴头晕。
于外院行颅脑MRI平扫示Chiari畸形（I型），MRA未见异常。予改善循环、营养神经及对症支持治疗后未见缓解。2周前患者头痛程度较前加重，呈持续性，视物仅见光感。无发热，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无意识障碍。
既往有“贫血、胆囊炎”病史。
神经系统查体：神志清楚，视野检查示双眼全盲，余颅神经查体阴性，四肢肌力V级，生理反射存在，病理征阴性，颈软。
辅助检查：血常规示红细胞计数3.47 ×1012/L，血红蛋白 87 g/L。生化检查示CRP 36mg/L、ESR127mm/h，纤维蛋白原7.4g/L。腰穿示脑脊液压力390mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），白细胞计数35×106/L、淋巴细胞80%，脑脊液蛋白735.26mg/L。脑脊液病原学筛查、副肿瘤性边缘叶脑炎抗体、IgG4及脱落细胞学检测均阴性。
入院颅脑MRI平扫示Chiari畸形（I型）。MRI增强扫描示双侧大脑硬膜及大脑镰、小脑幕明显增厚并强化。
颅脑MRV示静脉窦管腔变细，右侧横窦及乙状窦显影不清。视觉诱发电位示双眼视觉传导通路损害。眼底照相示双眼视乳头水肿。腹部彩超示肝囊肿、胆囊结石。胸部CT未见异常。
诊断为“肥厚性硬脑膜炎、Chiari畸形（I型）”。
给予激素冲击治疗（甲基强的松龙1g/日，连续3天）后逐渐减量至口服出院，出院时患者头痛症状减轻。随访3个月，患者无明显头痛，然视觉无改善，复查颅脑MRI强化范围同前、信号稍有减轻。
图1 患者颅脑MRI平扫（A）示 Chiari畸形（I型）；MRI增强扫描（B）示双侧大脑硬膜及大脑镰、小脑幕明显增厚并强化。颅脑MRV（C）示静脉窦管腔变细，右侧横窦及乙状窦显影不清。
HCP是什么？
HCP是一种好发于成人的以硬膜肥厚为特征的慢性纤维化炎性疾病。按病因可分为特发性和继发性两种疾病形式。
继发性HCP病因多样，包括
感染（结核、细菌、真菌、莱姆病、梅毒）；
胶原血管病（肉芽肿性血管炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、巨细胞性动脉炎、混合结缔组织病）；
多灶性纤维硬化症；
肿瘤（硬膜癌、淋巴瘤）；
以及其他疾病包括结节病、血液透析、粘多糖病和鞘内用药等。
多数病因不明，称为特发性HCP。尽管特发性HCP的发病机制仍不明确，但更多的专家学者认为它是一种自身免疫性疾病。
愈来愈多的临床研究发现，在许多起初诊断为特发性HCP患者的血清和脑脊液中分别发现ANCA阳性和IgG4水平升高，偶见两者同时存在。ANCA相关性HCP和IgG4相关性HCP已经成为HP的两大主要病因。
HCP的临床表现
HCP的临床表现取决于硬膜炎症的累及部位，以头痛和多颅神经麻痹最常见。
头痛是最常见的临床症状，由硬脑膜炎症和颅内压增高引起，呈局限性或弥漫性。硬脑膜纤维化或动静脉瘘可致颅内静脉窦闭塞和血栓形成，进而引起弥漫性头痛。另外，静脉窦闭塞导致脑脊液循环能力下降而引起颅内压相应增高，表现为脑积水和弥漫性头痛。
颅神经麻痹是HCP的第二大类临床表现，多颅神经受累较单一颅神经受累多见。十二对颅神经均可受累，并以第II、III、VI对颅神经损害多见，因而患者多表现为视觉缺失和眼外肌麻痹。
由视神经病变导致视觉缺失少见，而硬脑膜增厚、颅内压增高、视网膜中央静脉闭塞及静脉窦受压是导致视觉障碍的可能机制。部分患者累及脑实质而表现为癫痫、意识障碍、精神症状、记忆及其他脑高级功能障碍。
诊断要点
HCP的典型MRI表现是增厚的硬膜在T1、T2加权像呈低或等信号，增强后明显强化，其常见受累部位为大脑镰和小脑幕。大脑镰和小脑幕强化呈现的“奔驰征”和“埃菲尔铁塔征”是HCP特征性征象。
另外，增厚硬脑膜可见中心线样无强化区而两侧轨道样强化而呈现出“轨道征”。此外还可探查到中耳乳突炎、副鼻窦炎、静脉窦血栓、脑积水等。
CT平扫可见增厚硬脑膜呈高密度，注射对比剂后明显强化。其诊断价值虽不如MRI，但对排除其他病因可提供一定的帮助。
正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）可评估受累硬膜及外周器官的炎症活跃程度，由于C11标记蛋氨酸在正常脑组织摄入少，而适用于评估颅内脑膜的损害程度。
病理组织检查：
HCP是以硬膜增厚为特征的纤维炎性疾病。
肉眼可见硬膜明显增厚，呈粉红-灰色。
增厚的硬膜由5mm-15mm不等，平均厚度为6.9mm。镜下可见增厚硬膜由多层纤维结缔组织组成。
主要的病理变化为纤维化和炎性浸润，部分可见慢性非特异性肉芽肿、淋巴滤泡、透明样变性、干酪样坏死、上皮样细胞和朗罕巨细胞。
IgG4相关性HCP的特征性病理表现为IgG4阳性浆细胞浸润、纤维化和闭塞性静脉炎。
病理检查能为病因诊断提供线索，同时指导治疗，对于临床症状加重和出现影像学变化者，建议行硬膜活检。
治疗
对于继发性HCP应针对不同病因而采取相应治疗，经药物治疗一般有效。特发性HCP的治疗尚未形成指南共识。对于复发者，起始选用糖皮质激素，后加用免疫抑制剂治疗效果较好。
对于药物治疗无反应及神经功能缺损症状进展者需行外科手术治疗，术后辅以激素和免疫抑制剂治疗，多数患者临床及影像学表现改善，但临床症状完全恢复较困难，遗留神经障碍的程度与治疗前的病程呈正相关。
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本文来源：医学界神经病学频道
本文作者：路遥知马力
本文审核：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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