伤寒玛丽：一百年前，让人类首次意识到存在“无症状感染者”
本期内容属于“致命传染病”系列
作者：地高辛
引子
1915 年 2 月[1]，纽约的天气非常寒冷，公共卫生专家乔治·索伯（George A. Soper）[2]正坐在温暖的办公室里，读着欧洲战局的报道。此时，电话突然响了，听筒里传来了一个急切的声音：“先生，我是斯隆妇女医院（Sloane Hospital for Women），我们这里很可能出现了伤寒！”听到伤寒这个词，索伯忍不住打了个寒颤。放下电话，他立即赶往医院。
乔治·索伯（1870-1948）
在斯隆妇女医院，20 多人被确诊为伤寒，医院怀疑一个叫玛丽·布朗的厨师很可能是传染源，因为病人都吃过她做的点心。听到玛丽这个名字，索伯吃了一惊：“不会这么巧吧？居然也叫玛丽。”
他接着询问道：“她现在人在哪儿？”
医院的人答：“已经走了。”
索伯追问：“她长什么样？”
医院的人答：“五英尺六英寸（1.68m）高，金发碧眼，很健壮。”
有人找出了玛丽·布朗工作中的单据和一封信递给索伯。索伯一看到这位自称玛丽·布朗的人写的字，立即惊叫了起来：“她不是玛丽·布朗，她是玛丽·马龙，那个恐怖的，失踪很久的伤寒玛丽。[3]该死的，马上报警！快，一秒钟都不能耽搁。必须要找到她，要不纽约可就要出大麻烦了，会死很多人！”
伤寒玛丽（Typhoid Mary）是谁？为什么她能引起如此恐慌？让我从伤寒给你讲起。
恐怖的伤寒
现在我们已经知道，伤寒是一种通过被污染的水和食物传播的肠道传染病，传染方式与霍乱相似。人类历史上，它也是一种臭名昭著的传染病，可人类真正了解它，却始于 19 世纪。说到这，一定有同学会问：我国的张仲景不是早就写过《伤寒杂病论》吗？这里我要解释一下，本文叙述的是现代医学概念下的传染病“伤寒”，和我国古代医学中说的伤寒是两个概念。
中医的伤寒是一种泛指，是一大类症状的总称。而本文说的伤寒是一种由微生物引起的特定传染病。得了这种病，一开始会觉得乏力、食欲减退，体温逐渐升高到 39-40℃，接着会出现肝脾肿大、皮肤玫瑰疹、腹部胀痛、便秘或腹泻的症状，常伴有精神恍惚、呆滞或心跳缓慢等，严重的会出现肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎等[4]。许多病人的死亡都由这些症状引发，死亡时也是痛苦万分。伤寒的死亡率一般在 8-15%[5]，有些地区可达 57%。伤寒的死亡率之高，甚至对军队作战都造成了影响。美国南北战争时（1861-1865），北军因作战死亡的人数是 9 万多，可死于伤寒和痢疾的人数就达到了 8 万多[6]。伤寒不仅死亡率高，而且经常流行。1869 -1875 年间，英国每年有 8500-8900 人死于伤寒，就连维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王，也是在伤寒的折磨下痛苦而亡[7]。
维多利亚女王和阿尔伯特亲王
伤寒（Typhoid Fever）与人类的第一次“接触”可能始于公元前 430 年的古希腊。当时，正值第二次伯罗奔尼撒战争，战事对雅典不利。为了躲避斯巴达军队，雅典城周围几万户农民迁入了城内。一时间，城市变得异常拥挤，人畜混居，污水横流，卫生条件极差，瘟疫就这样爆发了。古希腊历史学家修昔底德描述了地狱般的场景：新来者像苍蝇一样死亡，垂死者的身体互相堆积，传统葬礼被取消了。尸体被叠在一起焚烧，患者们发着高烧。鸟类和动物也被感染死亡……这就是著名的“雅典瘟疫”。
米歇尔·斯威特斯：雅典大瘟疫
据估计，这场瘟疫夺走了 1/3 雅典人的生命。可这场瘟疫到底是哪种传染病，历来说法不一，后世的学者们罗列了天花、鼠疫、霍乱等十多种传染病，可又觉得哪种都不像[8] [9]。直到 2006 年，希腊的几位科学家在那场大瘟疫的万葬坑里找到一个 11 岁少女的尸骨。他们给这位少女取名桃金娘（Myrtis）。桃金娘的头骨保存完好。科学家们对她的牙齿进行了检测，发现了伤寒杆菌的DNA 序列[10]。其实，这样的证据还是难以说明当年的雅典瘟疫就是伤寒，可至少说明在 2400 多年前伤寒就和人类有过接触。可在之后很长的时间，人类对疾病的认识有限，没办法准确识别，只能把伤寒和其他传染病一起笼统地称作“瘟疫”。
桃金娘复原相
直到 1829 年，法国医生皮埃尔·布雷顿诺（Pierre Bretonneau）首先命名了伤寒。如果了解我的《致命传染病》系列，对布雷顿诺这个名字一定觉得耳熟，没错，他也是命名“白喉”的医生。他还认为，伤寒是通过一些“疾病种子（morbid seeds）”在人群中传播[11]。到 19 世纪中后叶，人们才把伤寒和斑疹伤寒区分开，知道这是两种病。当时，伤寒让人们伤透了脑筋，医生们也在想方设法地解决它。这副重担，被流行病学的先驱威廉·巴德挑了起来。
皮埃尔·布雷顿诺(1778-1862)
水？水！水。
威廉·巴德（William Budd）1811 年出生在英国德文郡的一个医学之家。他的父亲是医生，兄弟十人里也有七个成了医生。巴德早年在法国学习医学，后来在爱丁堡大学获得了博士学位。当时，人们对伤寒的病因还没有正确的认识。有人认为伤寒病人的排泄物中含有毒素，有人认为伤寒通过某种媒介传播，还有人认为伤寒由营养不良、房屋肮脏等原因引起[12]。巴德想要搞清楚这种疾病。他对研究的专注达到了一种近乎疯狂的程度。即使在炎热的8月，他也会把肠道溃烂、死亡三天的猪搬到家中解剖。1847 年，巴德在里士满台（Richmond Terrace）发现了一名伤寒患者。与一般医生不同的是，巴德开始了对周围地区的走访调查。巴德发现，这个地区一共住了 34 户人家，其中 13 户都有人发热，另外 21 户却没有。巴德敏锐地注意到，发热的这 13 户用的是同一口水井，而没有发热的 21 户用的是另一口水井[13]。这是不是意味着，伤寒的发病与水有关呢？
威廉·巴德（1811 – 1880）
1853 年，威尔士的小镇考布里奇，连续几晚都有人在镇上的旅馆举行派对。可没想到，乐极生悲，伤寒爆发了。这次疫情一共有 8 人死亡。于是巴德再次开始了他的调查。他一次又一次地找镇上的居民访谈，了解疫情的细节，终于被他找到了线索：这 8 名死者都在派对上喝过同一种饮料——柠檬水。可柠檬水又是怎么引起伤寒的呢？巴德继续追踪，原来柠檬水是用井水做的，而这口井的附近，就是旅馆的化粪池。化粪池附近的井水会引起伤寒吗？巴德带着这个问题继续调查，终于发现，就在派对前不久，一位伤寒患者在那个旅馆住宿过。这么说，伤寒患者的粪便污染了化粪池，而这口井离化粪池太近，也被污染，所以喝了井水的人就会得病，那是不是说，伤寒可以通过被污染的水传染呢？
1866 年，巴德又开始调查一所农舍的伤寒疫情。很快，那所农舍附近的居民也患上了伤寒。这次巴德发现，后来患病的居民和最先发病的农舍都在同一条河里取水排水，而且后来发病的人都住在最早发病的那户农舍的下游。这下，证据链完整了。结合他其他的研究，巴德得出了结论：伤寒病人排出的粪便污染了河水，健康人饮用了被污染的河水，就得了伤寒。伤寒是通过粪-口传播的！于是巴德提出了隔离病人，用漂白剂消毒粪便和水，或是把水煮沸后使用等方法来遏制伤寒的传播[14]。1873 年，他里程碑式的著作发表，书名就叫《伤寒》。
威廉·巴德在传染病领域取得的成绩是非常了不起的。他在没有细菌学介入的情况下，证明了伤寒、霍乱等疾病都具有传染性，还提出了这些病的传播途径和预防方法。直到 1880 年，卡尔·约瑟夫·埃伯斯（Karl Joseph Eberth）才发现了伤寒的病原体——伤寒杆菌，这是一种革兰氏阴性菌，属于沙门氏菌属，在显微镜下，它们就像是一个个短粗的小棒子。它们有鞭毛，可以在水中游动。
伤寒杆菌
伤寒病人从潜伏期开始就能从粪便中排出伤寒杆菌，成为伤寒的传染源，这也就是伤寒通过粪-口传播的原因。伤寒杆菌的抵抗力还是比较强的，耐低温，在水里能活 2-3 周，在粪便里可以活 1-2 个月。但它们对化学消毒剂敏感，把水煮沸也能杀死它们，或者加热到 60℃，15 分钟后它们也会被杀死。所以，巴氏消毒法是可以杀死伤寒杆菌的。为了对抗伤寒和霍乱这些传染病，19 世纪末世界主要工业国逐渐开始修建卫生设施，改善供水和排水设施[15]，后来又使用氯来消毒生活用水，于是伤寒、霍乱等传染病减少了，特别是在一些条件较好的富人区。1896 年，英国细菌学家阿尔姆罗思·莱特（Almroth Wright）发明了伤寒疫苗，人们终于收获了对付伤寒的重要武器。那时人们觉得只要按照这类方法，做好消毒，隔离病人，自然可以避免伤寒的传染。可谁也没想到，伤寒突然以一种极其诡异的方式卷土重来，而且是发生在卫生条件很好的美国富人区。20 世纪初美国发生的那一次“无头奇案”，刷新了人们对传染病的认知。
阿尔姆罗思·莱特
最危险的厨娘
纽约长岛，濒临大西洋，风光秀丽，景色宜人，有迷人的沙滩和湖泊，是美国富豪们理想的度假区，特别是长岛的牡蛎湾，连美国总统西奥多·罗斯福都喜欢去那里消暑。1906 年 8 月，银行家沃伦带着家人和仆人到牡蛎湾度假。可谁都没想到，就在这样一个设施齐备、卫生整洁的豪宅里，伤寒突然爆发了。先是小女孩玛格丽特突然发病，紧接着，玛格丽特的母亲、女佣、姐姐和家中的园丁也纷纷发病，豪宅的 11 人中，有 6 人感染了伤寒。
牡蛎湾的富人区
纽约卫生局立刻介入。他们首先化验了豪宅的用水，没有问题，于是他们又怀疑当地的贝类被污染了，可检验之后还是没有任何发现，最后他们化验了这里的牛奶，还是没有任何结果，那伤寒究竟是哪里来的呢？
一直到那年冬天，还是什么都没查出来。于是公共卫生专家乔治·索伯（George A.Soper）博士接手，继续追查。索伯把所有的调查报告都仔细看了一遍，觉得之前的检查做得很严谨，没有任何问题。可伤寒不可能无缘无故地发生，为了寻找突破口，他开始和沃伦家的每个人谈话。就在他核查豪宅人数时，他发现了一个细节：沃伦家的厨娘玛丽·马龙（Mary Mallon）在前不久辞职了。
玛丽是 8 月 4 日到沃伦家上班的，而沃伦一家人的发病时间在 8 月 27 日- 9 月 3 日之间，符合伤寒的潜伏期！于是索伯医生继续询问玛丽到底制作了哪些食物，如果食物能烧熟，也不容易传染伤寒。终于索伯得知：事发前不久，玛丽曾经做过一份非常诱人的甜点——鲜桃冰淇淋。冰淇淋和新鲜的桃子都是不可能加热的，厨娘玛丽在制作的过程中也很可能没有洗手。想到这一点，索伯立即沿着这条线索继续追查[3]。他找到职业介绍所询问有关玛丽·马龙的情况，结果让他大吃一惊。
玛丽·马龙是一个来自爱尔兰的移民，她曾在八个家庭中工作过，而这八户人家里有六户出现了伤寒病人。可是，令索伯感到万分奇怪的是，玛丽自己却一直身体健康，从来没有感染伤寒的记录。难道说，没有得病的人也会传播伤寒吗？这事对于当时的医学家来说，是一件难以置信的事情。
1907 年 3 月，索伯终于找到了玛丽，当时玛丽正在纽约公园大道的一户人家工作。果然，当索伯找到这里时，发现这户人家也出现了伤寒。索伯向玛丽说明了自己的来意，希望玛丽能配合做一些检查，可没想到遭到了玛丽的严词拒绝，玛丽甚至用餐叉刺向索伯的脑袋，还好索伯逃得快才没受伤。
玛丽的病史
如今，新冠疫情让我们很熟悉“无症状感染者”或者是“健康带菌者”这一类名词，可在当时，这简直是天方夜谭。玛丽坚持自己是健康的，不肯配合。索伯马上向卫生局报告了这件事。卫生局和索伯商量后，觉得派个女医生去做工作可能会好一点，于是就让温文尔雅的约瑟芬·贝克医生去说服玛丽，可玛丽还是拒绝。于是，第二天，贝克在 3 名警察的协助下，经过了 5 个小时的搜索，把玛丽抓了回来，一路上玛丽都在谩骂和反抗。到了医院后，检查发现，玛丽的粪便中果然有大量的伤寒杆菌。也就是说，玛丽虽然感染了伤寒杆菌，可她却没有发病，她的身体和伤寒杆菌和平相处，却又不停地把细菌排出体外，玛丽是一个具有传播能力的“健康带菌者”。
约瑟芬·贝克
索伯向玛丽解释说：“你在上厕所的时候，身体里的细菌就会沾到手上，如果你没有认真洗手，这些细菌又会沾到你碰过的食物上。如果这些食物没有烧熟，或者烧熟之后你的手又碰了它们，别人吃了就会感染伤寒。”可玛丽怎么也不肯相信这种说法。没多久，玛丽就被转移到北兄弟岛隔离[3]。这件事情被媒体报道后，“伤寒玛丽”这个绰号也就传开了[16]。因为媒体的渲染，玛丽·马龙在美国民众的心中是一个面部带着阴影，把人头骨作为食材的可怕女人[17]。
二年后的 1909 年，玛丽向法院提起诉讼，要求释放自己，法院没有支持她。又过了一年，玛丽向卫生局许诺不再干厨师这行了，卫生局也就解除了对玛丽的隔离，但要求玛丽定期和卫生局联系，报告她的情况。
可没多久，玛丽就从卫生局的视野中消失了[18]。让所有人都没想到的是，五年后的 1915 年，纽约的斯隆妇女医院突然爆发伤寒，20 多名医生、护士、护工被感染。于是医院请来了 5 年前和玛丽·马龙打过交道的索伯来处理，索伯听了人们的描述、核对了笔迹，马上就明白这位所谓的“玛丽·布朗”其实就是 5 年前的玛丽·马龙。
纽约的警察冒着严寒一路追踪，从纽约追到新泽西，从新泽西又追到缅因州，然后从缅因州又追回到曼哈顿，最后终于在长岛找到了她。当时玛丽正端着一碗新做的果冻给朋友，警察破门而入，给玛丽带上了手铐和脚镣[19]。不过，这次玛丽没有反抗，平静地跟着警察走了。
玛丽明知自己得病却违背诺言造成了他人的不幸，这是需要被谴责的，她被再次送到北兄弟岛隔离。直到 1938 年 69 岁去世，玛丽再也没有离开过北兄弟岛，她被隔离了 26 年。对于玛丽个人来说，这是她的不幸。但对于当时的纽约人民来说，却是万幸。因为以当时的医疗条件，她很可能会造成伤寒大流行。不过，往深层次去想，得病并不是玛丽的错。从某种角度说，她的后半生最终以自我牺牲的方式（尽管是被迫的）维护了大多数人的利益，完成了救赎。从玛丽开始，“健康带菌者”这个名词才开始被人熟悉。
玛丽被隔离期间的住处
今天的伤寒
伤寒曾经是我国几种主要的传染病之一[20]。但在较早的记载中，他往往与其他传染病一起被记述为“瘟疫”。伤寒在我国一度曾叫“肠窒扶斯”[21]，民间也叫“倒家亡”。解放前，几乎每年都能看到伤寒的流行，造成大量病人死亡。1941 年，湖南爆发伤寒，仅仅是武冈一个县就造成了 620 人死亡。建国后，随着环境卫生的治理改善，伤寒的发生也逐渐减少。抗生素进入临床后，更是成为了对付伤寒的有力武器，喹诺酮类、头孢类、磺胺类等药物都可以有效治疗伤寒。现在，伤寒在我国已经慢慢淡出了人们的视野。
不过从全球的情况看，我们依旧要提高警惕。据世卫组织估计，全世界每年有 1100 万 - 2000 万人感染伤寒，其中 12.8 万- 16.1 万人死亡。在缺乏安全饮水和适当卫生设施的人群中，风险更高。去往伤寒流行地区旅行还是有潜在风险的，应当要进行伤寒疫苗接种。
回顾人类和伤寒的斗争史，让我印象最深的还是玛丽·马龙的故事。可以说，她给人类的伦理提出了一个复杂的难题：
思考：
在少数人的利益和多数人的利益冲突时，我们该如何取舍？
假如今天再出现一个伤寒玛丽，在她没有犯任何错的前提下，我们有权利将她隔离一辈子吗？
2020 年出现的新冠疫情，让所有人都了解了“无症状感染者”。实际上，每一位无症状感染者都是“伤寒玛丽”，但后者有时却是一个带有侮辱性的绰号。从今年开始，整个人类社会都将学会如何与无数个“无症状感染者”相处，新的医学伦理会在我们的见证下诞生。尽管我很难准确预测每个国家的国民如何对待无症状感染者，但有一点我敢肯定，我们不会再像第一次面对“伤寒玛丽”时那样恐惧。
玛丽·马龙的墓
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作者注：关于玛丽失联的时间描述不一，有资料说玛丽再半年后即失联，有资料说是在1913年失联，但长时间的失联是事实。
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