智库理论动态丨基本医保制度整合:进展与前景(外二则)

澎湃新闻编辑 李旭 辑录
2021-01-16 10:19
来源:澎湃新闻

中国从20世纪90年代开始逐渐在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险(“城镇职工医保”)、新型农村合作医疗(“新农合”)、城镇居民基本医疗保险(“城镇居民医保”),分别为企业职工、农村居民、城镇非从业居民提供基本的医疗保障。截至2019年底,中国全口径基本医疗保险参保人数135436万人,参保覆盖面稳定在95% 以上。从参保人数来看,全民医保体系在中国已经建立起来,毫无疑问是中国政府所取得的一项伟大成就。

但是,这种基于户籍和就业状况的分割式基本医疗保险体系所面临的一个主要挑战就是公平性不足。而健康是最基本的公民权利,恰恰是最需要体现公平的。2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求,有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。十九大报告提出,中国特色社会主义进入新时代,中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。因此,推进基本医疗保险制度整合是完善中国全民医保体系的重要举措。

但在 2016 年之前,大部分地区还是以“三元制”基本医疗保险为主;考虑到新农合与城镇居民医保的制度设计与筹资水平比较接近,一些地方也在探索将两者进行整合。迄今为止,中国几乎所有地区都已经完成新农合与城镇居民医保的整合,“三元制”变成了“二元制”(城乡居民医保与城镇职工医保)。

接下来,如何顺利整合城乡居民和城镇职工的基本医保制度、实现“三保合一”,既是中国医疗保障制度改革发展的重要议题,也是国家医疗保障局所要面对的重要挑战。

但要想在短期五至十年内整合城乡居民和城镇职工基本医保,实现一体化的基本医保制度,还存在相当大的难度。

首先,城镇职工与城乡居民基本医保的筹资水平和待遇水平差异很大。从全国平均水平来看,城镇职工与城乡居民基本医保基金人均收入之比为 5.6,人均支出之比为 4.88,差距还是非常明显。若要整合,医保管理部门必然要面对缩小两者筹资水平差距、统一医保待遇所带来的挑战。

其次,城乡之间医疗资源配置不合理。按常住人口统计,全国以及大部分省份的城市每千人口卫生技术人员和医疗卫生机构床位数是农村地区的两倍左右。在这种情况下,由于存在人均收入水平、医疗服务可及性、医疗需求等方面的显著差异,农村居民在医疗服务利用方面处于绝对劣势。即使整合,医保基金有很大可能出现从农村向城市的逆向补贴。

尽管中国大部分地区城镇职工与城乡居民基本医保的差距还十分明显,整合之路依然漫长,但决策者要坚持不忘初心,在朝着“三保合一”目标努力的过程中认真处理好以下问题:

第一,要树立正确的公平理念和风险分担意识

由于举办基本医疗保险并不以盈利为目的,所以基本医疗保险的制度设计更应凸显公平性和强调风险分担。理想中的公平性指的是“参保人按能力缴费,相同病情享受同等待遇,医保待遇与参保人的经济社会状况、缴费多少无关”。政策制定者必须具有正确的基本医疗保险公平理念,才有可能进行好的制度设计,实现在高收入者与低收入者、健康人群与疾病人群之间分担风险。

从公平角度来看,“三保合一”无疑具有重要意义,城镇职工理应与城乡居民一起共担风险,缩小不同群体在医疗服务利用上的差距,促进健康公平。

第二,取消城乡居民医保“一制多档”,统一医保报销待遇

目前,许多地区为减轻制度整合的阻力,实行“一制多档”政策,根据参保人所选择的缴费档次,享受相对应的医保待遇。缴费档次越高,医保待遇越好。实际上,“一制多档”的做法只是权宜之计和过渡性办法,而且也违背了基本医疗保险的设计原则。从实践来看,“一制多档”容易引起参保人的逆向选择,健康状况差的参保人会选择高缴费档次,不利于医保基金的长期稳定运行。建议政府继续完善城乡居民基本医保制度,取消“一制多档”做法,加大对低收入人群的财政补贴,确保基本医疗保险全覆盖,同时真正统一医保报销待遇。

第三,实行基本医保基金市级以上统筹,并建立统一的基金池

如果在统筹区域内,按不同人群设立多个基金池子,那么基本医疗保险的风险分担作用就会大打折扣,不利于保护低收入群体,也不利于实现社会公平。

第四,加强农村医疗服务体系建设,实现医疗卫生资源在城乡之间合理配置

如果政府不能够为农村居民提供必要、方便、合适的医疗服务,基本医疗保险制度整合的实际效果将大打折扣。在城镇职工与城乡居民基本医保尚未实现整合之前,如果能够实现医疗卫生资源在城乡之间的合理配置,将大大缓解不同人群之间的矛盾,也将为两种医保制度的整合创造有利条件。

(本文原题“中国基本医疗保险制度整合:理论争论、实践进展与未来前景”,原载《学术月刊》2020年第11期。作者彭浩然、岳经纶。)

 

城乡居民医保制度整合建议

城乡居民医保制度整合是为适应城乡统筹发展、应对制度碎片化引致的一系列问题而持续进行的探索,是一个渐进的调整推进的过程。结合制度整合背景,当前的制度设计面临诸多争议,应从关注形式平等转向关注制度设计本身和管理运行机制的优化。  

首先,回归社会保险强制参与的原则,配套面向低收入人群的资助参保政策

理论上,自愿性的医疗保险会存在逆向选择。基于两期中国家庭调查数据的分析显示,收入和健康都是影响医疗保险需求的关键因素,逆向选择在我国居民医保的实践中始终存在。因此,为解决商业保险市场中存在的逆向选择问题,应坚持社会保险强制性的基本原则。强制参保的同时,考虑到低收入者的缴费能力,应同时完善面向低收入人群的资助参保政策。

其次,统一缴费标准,完善筹资机制,推动医疗保险权益的公平享有

多档制的缴费与一档制的缴费各有利弊,究其根本是差异较大的城乡经济基础、居民收入、筹资付费能力与一元的制度之间的不匹配,最终实现城乡完全一致的筹资标准也有赖于城乡二元经济社会结构的转变。

相比较而言,在现有的制度框架内,一档制的缴费更有利于公平享有基本医疗保险权益的实现,改革城乡居民基本医疗保险参与原则为强制后,也将减少因缴费成本提高而退保的逆向选择问题,但关键问题还在于如何确定缴费标准和弥补一档制下的筹资不公平的问题。在待遇就高不就低的情况下,部分地区缴费就低不就高的做法不可持续,就高又面临一定阻力,建议在过渡期加权考虑城乡居民可支配收入来确定缴费标准,并随着城乡居民收入差距的缩小而动态调整。为增进筹资公平,应该进一步明确城乡统筹的概念在城市反哺农村的时代背景下提出和深化,财政补贴参保应适度向农村居民倾斜。      

第三,改革户籍所在地参保为工作居住所在地参保。   

我国城镇职工社会保险采取属地参保原则,而居民社会保险采取户籍所在地参保原则,从制度间关系的角度分析,必然有一批从农村流入到城镇就业生活的劳动者及其家庭面临或重复参保、或参保后因资源获取的障碍而损失保障待遇的问题。因此,城乡居民基本医疗保险的现行参保原则不能适应人口流动及城镇化的需求,容易导致人口跨地区流动中的福利损失,应改革户籍所在地参保为工作居住所在地参保,突破参保范围和对象的户籍限制。

第四,加强就医管理和农村基层医疗建设,促进医疗资源的合理配置

与城镇职工基本医疗保险制度相比,城乡居民医保具备更好发展基层首诊和双向转诊条件:制度建设为增量改革,制度建设之初重视了就医行为管理,因参保人习惯自由就医而反对改革的历史制度的路径依赖作用较小;制度在政府的大力推动、支持下建立,政府是重要的筹资主体,在制度改革过程中拥有有力的话语权;流入基层的就医和旨在改善农村基层和城镇社区医疗条件的投入逐步提高了基层的医疗水平;快速扩展的覆盖面将更多人员纳入了管理范围。

因此,城乡居民医保制度整合应该致力于发展基层首诊和双向转诊。考虑到相对薄弱的基层医疗水平影响居民医疗服务的享有,提升基层的服务能力是工作重点,需要统筹考虑人财物和医疗保险制度设计等关键瓶颈因素,通过多种措施创设首诊制顺利实施的条件。  

 第五,改革管理体制和运行机制。   

一方面,改革完善制度的筹资机制,明确政府、个人各自的筹资责任和筹资比例。新农合、城居保以及整合后的制度筹资主体都由参保者和政府构成,随着制度的迅速发展,政府补贴和个人缴费水平不断提升,其中政府补贴由最初标准20元,上涨到2019年的每人每年不低于520元。政府和个人应该如何分配筹资责任,缺乏测算和论证,而地方实践中为吸引居民参保又存在弱化个人缴费责任的倾向,长此以往淡化了个人的筹资责任,与社会保险权利与义务相匹配的原则不符。因此,应该明确筹资原则,结合往年的医疗费用支出、政府和个人各自的承担能力来测算政府和个人的缴费比例。另一方面,加强第三方支付机制的改革,发挥医疗保险干预调控医疗服务供给方行为的作用。

(本文原题“城乡居民医保制度整合的逻辑、效果和优化建议”,原载《财经问题研究》2020年第11期。作者王平,王佳。)

 

东莞“三保合一”改革的成效

1992年至2008年,广东东莞市先后实施城镇职工医疗保险,运行城乡一体的农(居)民医疗保险,最终完成了打破户籍身份、城乡身份、职业性质、就业状态等界限的基本医疗保险“三保合一”(城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度合并)改革。之后又陆续实施合并生育保险、完善补充医疗保险和重大疾病保险等一系列改革举措。

本研究考察了上述改革历程及2008年至今“三保合一”的运行情况。本研究发现,东莞市基本医疗保险实现“三保合一”后,制度运行平稳,成效显著。

首先,基本医疗保险参保人数大幅增加

如2000年将非户籍外来务工人员纳入职工医保后,参保人数从1999年的9.95万增加到2000年的88.21万;2008年实施“三保合一”后,参保人数从2007年的236.32万增加到2008年的513.25万;2008年至今,参保人数一直比较稳定。

其次,基本医疗保险待遇水平持续提高

实施基本医疗保险制度“三保合一”后,东莞市按全市职工月平均工资的1%和2%分别建立了门诊和住院统筹基金。自2008年医保制度整合后,总缴费率(含财政补贴)一直保持为3%,在全国来说是非常低的。在筹资比例不变甚至降低的情况下,待遇项目不断增加,待遇标准持续提高。2017年,基本医疗保险的最高限额从上年度职工年平均工资的6倍调整为8倍,基本医疗保险加上大病医疗保险,年度最高限额达职工上年度平均工资的18倍,综合保障水平大幅提升。

第三,社区门诊结算量逐年增加,“看病难、看病贵”问题得到有效缓解

2008年10月,东莞市建立了门诊统筹基金和社区“守门人”制度,居民看门诊必须到社区首诊或转诊才能报销,否则全部自费。经过十余年的运行实践,社区门诊结算量逐年增加,从2009年的374万人次增加到2018年的2313万人次,有效缓解了“看病难”问题。此外,“看病难”问题也得到了缓解,东莞市2017年社区门诊次均统筹支付金额为61元,按照报销70%的规定,可估算出次均门诊费用约为87元,再根据卫生部门的统计数据,东莞市同期二级和三级医院平均每诊疗人次医疗费用分别为167.2元和241.6元,社区门诊费用远低于二级和三级医院,再加之社区门诊报销比例更高,居民“看病贵”问题大大改善。

第四,社会医疗保险基金运行平稳

东莞市医保基金在1998至2018年期间经历了两次大的波动。第一次是2000至2005年,由于2000年首次将外来务工人员纳入城镇职工医保,参保人数增长了786.53%,当年医保基金收人和支出分别增长了443.33%和10.07%,随后几年,待遇给付效应逐年释放,基金支出增长率高于收人增长率。第二次为2008至2009年,由于2008年新实施门诊统筹,使得当年基金支出增长率高出收人增长率17个百分点,2009年又新增了生育医疗待遇,使得当年基金支出增长率为118.66%,远高于当年基金收人增长率48.21%。2010年至今,基本医疗保险基金收人和支出几乎同步增长,2011年和2012年的差幅不超过20%,其他年份差幅不超过10%,运行态势良好。

(本文原题“推进基本医疗保险制度整合:基于东莞‘三保合一’经验的政策设计”,原载《江西财经大学学报》2020年第6期。作者张仲芳、刘星、刘海兰。)

    责任编辑:田春玲
    校对:刘威