身体与疾痛｜飞跃戈夫曼：反精神病学与家庭照护

1961年，大西洋两岸有多本重要作品面世。精神病学家莱恩（R. D. Laing）和萨斯（Thomas Szasz）分别出版了《自我与他者》和《精神疾病的神话》，法农也在病榻上完成了生前最后一本著作《全世界受苦的人》；思想史家福柯则以《疯狂与非理性：古典时代疯狂史》为名出版了自己的博士论文；社会学家戈夫曼则将自己的四篇论文结集成册为《收容所：精神病人及其他被收容者的社会情境》一书。

虽然这几部著作的领域和对象不尽相同，却在考察“精神疾病”时，不约而同地纳入了更广阔的社会、制度与权力维度。异口同声背后，是彼时西方智识世界的共同场域。历经全面战争的生灵涂炭、纳粹集中营的种族灭绝、东西冷战的剑拔弩张，知识分子纷纷将目光投向现代性与战争、暴力、大屠杀的内在关联，反思启蒙、理性与西方文明的暗面。

反思汇成潮流，对战后西方的社会秩序发起全面挑战。1967年在伦敦举办的“解放辩证法大会”（Dialectics of Liberation Congress）便是标志性事件之一，一众左翼知识分子汇聚一堂（戈夫曼也在出席名单上，但最终没有到场），包括卡迈克尔（“黑人力量”活动家）、金斯堡（“垮掉的一代”诗人）、马尔库塞（法兰克福学派思想家），以及“反精神医学”的代表莱恩和大卫·库伯（David Cooper）——正是库伯首次提出了“反精神病学”（anti-psychiatry）一词，后被用来泛指欧美20世纪50-70年代对传统精神医学常识的一系列挑战与批判。

显然，“反精神病学”批判既深深植根于先锋思潮，同时也是诸种反权威批判中最先锋的角色——有没有可能，充满矛盾、异化、剥削和压迫的社会本身发了疯？所谓“疯狂”会否是对特定社会组织方式的一种反应，乃至反抗？精神病院是在治疗“疯癫”，还是生产“疯人”？

高墙深院的疯人院意象，最能勾起公众对于集中营的集体记忆。正如优生学和种族主义并非纳粹德国的专利，集中营也并非党卫军的首创，集中收容并不是现代社会的例外，而是一种补充，它与现代国家中司空见惯的监狱、军营、学校、精神病院等设施存在某种连续性。戈夫曼将这些“相似性如此醒目并持续存在”的机构统称为“全控机构”（total institutions）——在这类设施中，大量处境相似的个体被阻断与外部世界交往，并在单一权威的统一管理下过着一种封闭且受控的集体生活。

“戈夫曼对精神病院运作机制的描述和分析，是对现代社会权力运作机制的一种隐喻，因此常读常新”，《收容所》简体中文版译者之一、传播学学者刘海龙告诉笔者。研究精神障碍者生活与权利的人类学学者马志莹也认为：“对于精神健康的研究者而言，《收容所》一书不论在方法论还是理论上都有奠基性作用。从精神病院这个位处社会边缘、常被遗忘的空间来管中窥豹，在当时具有划时代的意义。”

在笔者对两位学者的采访中，我们深入探讨了这本入选国际社会学协会“20世纪百本最具影响力社会学著作”的经典作品（戈夫曼共有4本著作入选）对我们当下的启示。

在刘海龙看来，由于福柯的影响范围更广、译介更早更全，当大家谈起全控机构时总会首先想到他的《规训与惩罚》或《疯癫与文明》，反倒令戈夫曼的《收容所》成为了“副文本”（paratext）。事实上，两位学者在分析机构权力的运作机制上高度共鸣。哲学家哈金（Ian Hacking）指出，福柯对抽象话语的分析与戈夫曼对面对面交往的关注相辅相成，福柯本人也在接受拉比诺采访时赞许道：“精神病院的病人身处一个相当复杂的权力关系场域，戈夫曼对此分析得相当精妙。”

“虽然两位学者都谈过精神病院，且研究结论大同小异，但路数大相径庭。福柯更多是从系谱学的角度爬梳史料，关注历史上疯癫如何被建构出来，《收容所》第四章的知识社会学可以与之对话。而戈夫曼则基于符号互动论，亲身进入田野进行民族志调查，透过对经验事实的详实描述，让读者窥见机构内权力的具体运作方式”，刘海龙说。

《收容所》一书的材料出自戈夫曼于1955至1956年间以“体育助理”身份进入圣伊丽莎白医院进行的民族志调查。该院的前身系1852年创立的“政府疯人院”（Government Hospital for the Insane），是美国第一家也是当时唯一一家联邦政府设立的精神病治疗机构。其创立在很大程度上得益于改革家多萝西娅·迪克斯（Dorothea Dix）的长期游说，她致力于将欧洲兴起的“道德疗法”引入美国，并推动各州建立收治精神病患的公立机构，她赋予圣伊丽莎白医院的使命便是“为精神病患者提供最人道的关怀和最开明的治疗”。

不过，欧美各国的大型精神病收容机构在二战后都经历了历史性的膨胀。马志莹指出，工业化和城市化的进程导致了家庭结构的变迁，也大大强化了国家的监控和行政能力，家庭和社区眼中棘手的个体，渐渐聚集到了集中收容之所。以美国为例，1955年，州立精神病院内有近56万人口，达到历史峰值，占当时全美总人口的三百分之一。在戈夫曼进行调查的50年代，圣伊丽莎白医院一度收容了七八千名病患，在人满为患的病房里个性化照护无从实现，道德疗法的理念已然名存实亡。

以福柯的理论视之，主张砸碎患者身上缚身铁链的道德疗法，本质上是权力机制的嬗变而非消解，被收容者所面对的是一套从肉体转向灵魂、更难逃离的精神规训，他们要学会内化正常人的目光，也要学会为自己的行为感到羞耻，这给新兴的精神病学赋予了比锁链更为深远的合法性基础。某种程度上，进入圣伊丽莎白医院的戈夫曼，既捕捉到“大禁闭”与“道德疗法”的历史层叠，也处在“规训权力”向“生命权力”过渡的门槛之上——尚处实验阶段的新型抗精神病药物很快就将改写精神病学的知识与权力。

在定义并描述了“全控机构”理想型的一般特征后，戈夫曼详细讲述了被收容者的社会处境与道德生活。他以详实的例子，揭示精神病院里系统性的去人格化，以及机构逻辑对个体尊严的全面压制。其中，戈夫曼特别强调“自我的屈辱化”（mortification of the self）。当个体进入全控机构后，原有身份会被系统性拆解，例如：被编号、剪发、统一服装、失去私人空间和个人物品、处在时时刻刻的监视中、活在大大小小的规则里。通过空间封闭、时间编排、身份剥夺与日常纪律，机构把个体重塑成一种便于管理的存在。

当然，极其强调个体能动性的戈夫曼，不忘在篇幅最长的第三章《地下生活》中细致描写了被收容者的生存之道。通过藏匿私人物品、规避规则、交换信息、建立非正式关系网络、戏弄管理者等方式，被收容者争取着自主空间，如戈夫曼所言：“我们对自我的感受，来自抵抗社会单位的引力时采取的微不足道的方法”。然而，这些“弱者的武器”和“抵抗的艺术”只能作为在极端处境中维持自我的诸种“调适”（adjustments），却无助于“飞跃疯人院”（原著小说出版于1962年）。

出院是艰难的，“如果你没病，又怎会在医院”的循环论证十分普遍。在精神病院内拍摄的纪录片《囚》中，一位被妻子骗进医院的“躁狂病人”起初不断向医护抗议、要求出院，但被全控机构磨去棱角后，他说：“为了能够获得自由，我得按照他们的愿望去想，我得首先承认自己是病人”——戈夫曼称其为“病人必须遵循精神病学路线”，一种“自我异化的道德奴役”（第四章）。戈夫曼认为，精神病院采用的“医疗模式”并非在治疗疾病，而是以“医学化”的方式给社会控制提供了一种合法的道德语言。

即便康复出院，污名也如影随形。刘海龙把戈夫曼在两年后出版的《污名》一书视为《收容所》的续篇，“探讨的正是被贴上‘精神病人’标签的个体，回归正常社会后如何被系统地排斥。”戈夫曼在《污名》中提到，现代性创生了一种普遍存在的“正常人”意识，构成了“一般人进行自我认识的基本想象”。一定程度上，集中“非正常人”的收容所成了这种意识的构成性外部。刘海龙认为：“这体现了西方民主内在的症候。自古希腊、古罗马时期，平等的‘公民’就是一个排他性的特权身份，要靠被排除在外的外邦人、奴隶、女人来支撑他们的自由。”

平等，恰是戈夫曼那代西方先锋知识分子的母题之一。《收容所》最锋利的质问正在于，任何人似乎都可能轻易地跌出“正常”之外，如戈夫曼所写：“几乎每个人的生平中都有足够多的诋毁性事实，能够为档案中将其强制住院的决定提供根据。”戈夫曼的答案，是积极推动废除非自愿精神病干预，特别是非自愿强制住院。1970年，他与萨斯、乔治·亚历山大共同发起成立了“美国废除非自愿精神病住院协会”，为精神病患者提供法律援助（福柯在70年代也参与创建了“监狱信息小组”关注监狱改革）。戈夫曼与萨斯的行动，和一场声势浩大的“去机构化运动”（deinstitutionalization）同步并进，事实上，两位学者的反精神病学论著本身就推动了这场运动的兴起。

早在1961年1月，精神疾病与健康联合委员会就将历时五年调查完成的《精神卫生行动》（Action for Mental Health）提交了国会，这份政策报告建议美国从大型精神病院的监护式照护转向社区照护，被视为去机构化运动的纲领文本。它直接催生了1963年时任美国总统的肯尼迪签署通过《社区精神健康法》（Community Mental Health Act），正式启动了去机构化运动。

这一理念与先锋精神科医生的实践一脉相承。法农在阿尔及利亚行医时，推动过一系列被后世称为“社会精神病学”的社会化改革，主张融入社区和家庭以改善患者的预后。莱恩和库伯也在英国创建了实验性社区——“金斯利之家”（Kingsley Hall），让精神分裂症患者在无药物、无约束的环境中和医护人员平等地共同生活，并允许他们自由经历疯狂体验并探索其中的意义。

在历史唯物主义的意义上，去机构化由多种力量共同驱动，无论戈夫曼有没有发表《收容所》，历史都可能走到近似的进程。不过，对精神病院的批判确实为推动社会变革所必需的整体舆论氛围做出了贡献。戈夫曼的作品也启发了心理学家罗森汉（David Rosenhan），1973年，他在Science上发表论文称，8名“假病人”求诊后都被收治入院，入院后恢复正常行为却无人相信。当时距离《社区精神健康法》刚好十年，美国各州县精神病院内的总人口已从50万下降到了25万。尽管数据存疑，罗森汉的论文仍引爆舆论。到今天，美国州立精神病院床位通常估计仅存三万余张，不足1955年历史峰值的十五分之一，而美国总人口则较当年翻番有余。

那么，在美国，被收容者的处境真的改善了吗？马志莹提到一种常见的叙事——去机构化后，真正的患者没办法得到他们需要的治疗，只能流落街头、犯罪入狱，监狱又变成了最大的精神病院，“这种简化的历史叙事常会被用来为精神病院辩护，但事实上只是凸显了社会福利和社区照料的缺失”。

马志莹相信，呼应时代氛围和改革实践的《社区精神健康法》本抱有良好的愿望——事实上，肯尼迪积极推动相关政策落地，和他有严重智力障碍的妹妹（Rosemary Kennedy）遭受前额叶白质切断术的痛苦经历息息相关。问题在于，“随着新自由主义兴起，这个愿景很快失去了足够的后续资源来支撑。在社区层面，需要由福利国家给有需要的人提供适当的照顾。”

比如意大利。自1978年通过“巴萨利亚法案”至今，意大利仍是唯一一个通过全国立法、正式废除传统精神病院体系的西方国家。当精神科医生弗朗哥·巴萨利亚（Franco Basaglia）于1961年来到戈里齐亚精神病院（Gorizia Asylum）工作时，见到的场景和《收容所》中所写的如出一辙。除了“民主精神病学”改革，他更具革命意义的是推动立法拆除精神病院，但拆掉建筑并非终点，更重要的是立法保障社区照护体系可以获得持续的资金支撑，以建立社区精神卫生中心网络，提供24小时危机干预、日间康复和居家支持。如此这般，“去机构化”才不至于沦为一句甩手承诺。

美国和意大利的分野正在于，新自由主义的财政收缩令美国的去机构化失去了社区端的承接。里根在担任州长期间，巧妙地用左翼激进主义的去机构化初衷实现自己右翼保守主义的竞选承诺，他所签署的LPS法案（Lanterman-Petris-Short Act）保障了患者“不被关押”的权利，却没有以同等力度保障他们“获得照护”的权利。就任总统后，里根于1981年签署《综合预算调解法案》，废除了肯尼迪时代的《社区精神健康法》和卡特政府的《精神卫生系统法》，将联邦专项拨款改为总额更少、各州自由裁量的整笔拨款，实质上撤除了联邦政府为去机构化患者兜底的制度框架。

种族问题同样缠绕其中。马志莹介绍了美国精神病学史学者兼精神科医生Jonathan M. Metzl的研究：“他在中西部一家大型精神病院的档案里发现，早期收容的大多是白人家庭主妇，随着去机构化慢慢回到家中，但同一间医院里黑人男性却越来越多。同时，病历上对症状的描述也从退缩、淡漠，转变为愤怒、多疑、幻觉、妄想。这种转变就发生在民权运动时期，当社会对黑人的愤怒处于不知所措的状态，精神病院再一次成为缓解紧张感的出口。”

“种族视角同样可以解释，为何现在流落街头或身陷囹圄的也以黑人为主。不论精神病院还是监狱，只是不同时期社会对待这些边缘群体异曲同工的处置方式”，马志莹补充道。有研究指出，加州实施LPS法案仅一年，进入该县刑事司法系统的精神疾病患者人数就翻了一番。这恰如戈夫曼所预言的：“如果今天某一区域的所有精神病院被清空并关停，那么到了明天，家属、警察、法官就会大声疾呼，要求建立新的精神病院。”

尽管后续研究发现，戈夫曼夸大了圣伊丽莎白医院中非自愿住院患者的比例，大多数患者也不如戈夫曼所描述的那样感到被背叛，但戈夫曼对家属与医生合谋形成“背叛漏斗”（betrayal funnel）的洞见仍极具启发，他甚至在注释中以纳粹集中营为例，强调了“背叛漏斗”在“诱导合作以及减少反抗和紧张情绪中的功能”（第二章）。

去年上映的电影《阳光照耀青春里》中，肖央饰演的何立为就把“背叛漏斗”演绎得淋漓尽致。在决定命运的庭审现场，何立为扛住公司的阴谋、律师的倒戈，却赫然发现是自己被公司送进精神病院全在亲哥哥的授权和授意之下。他当庭质问：“你把我卖了多少钱？”他陷入了巨大的崩溃，和消失许久后再度现身的第二人格缠斗。影片的结尾，何立为经司法鉴定为“完全民事行为能力人”，赢下和公司的官司，并在14年后终于出院，结尾字幕上出现了：“2013年5月1日《中华人民共和国精神卫生法》正式实施，法律规定，精神障碍的住院治疗实行自愿原则”。

从1985年准备立法到2012年正式通过，《精神卫生法》酝酿了整整27年，其核心要义在于确立“自愿住院”原则并规范非自愿医疗程序。但在马志莹看来，法案将主导“非自愿住院”的大权交予家属，这在国际比较中相当特殊，遮蔽了“精神医学内部关于家庭压迫的话语以及公益法律界对防止家庭滥用医学的呼吁”。倘若何立为的故事发生在法案施行后，他的公司不能将他送往精神病院，精神病院也不能外出接诊，但仍存在亲人将他送、骗、押去住院的可能，也无法改变因监护人拒收而“出院难”的困局。

“当大家说起institution，总会先想到戈夫曼笔下那类有限定空间的机构，不过广义上它可以包括任何规范个人和群体行为的社会力量”，依循制度民族志（institutional enthnography）的思路，马志莹将家庭也视为一种社会制度，“它既被其他制度影响，也从特定的视角去看待、塑造甚至规训个体的行为”。在《收容所》中，戈夫曼的分析单元是封闭机构内部，家庭只是把人送进来的外部行动者，而马志莹的分析对象是“家庭-机构圈”（hospital-family circuit），患者的生活如钟摆般在家庭和机构间游走，权力则通过家庭的日常实践延伸进了卧室、餐桌、药盒，治理结构是弥散的、亲密的，同时也是性别化的。

细究《精神卫生法》的立法过程，马志莹发现，法案既建基于儒家文化的亲情与亲权，也出于对美式去机构化和极端个人主义导致患者流离失所的担忧，最终交汇成为马志莹所提出的“生命政治父权主义”（biopolitical paternalism）。而伴随父权主义话语的传递，照护责任以及随之而来的法律责任和经济负担也被结构性地转嫁给了家庭，马志莹称其为“母性补充”（maternal supplements）——德里达所提出的“补充”，既是增加（addition），也是替代（substitution），它不是对完整性的添加，而是对原初缺失的暴露——“生命政治父权主义”从来就不完整，而是一直依赖“母性补充”来维持自身。

家庭照护是一种伦理挑战。照护者常“于心不忍”，关心病人的非医学需求、痛苦、尊严、生活世界，而这处在医学化监管的视域之外。马志莹解释道：“并不只有母亲或女性才会去做，但日常生活中非医学、非强制性的照护往往会被打上母性、柔弱、心软等标签。‘管’杂糅了各种不同的方式，它既有爱，也有规训。母性的管，事实上补充了精神病学式的‘管’所留下的缝隙，那些关乎人的需求、关乎亲密关系的缝隙，让家庭保持相对和谐的日常运转。家庭，是个体和亲密关系在社会机构运行的夹缝之中，寻找生存空间的可能性的地方。”

这也触及了学界对戈夫曼的另一种批评，当他把“精神疾病”放入括号，既悬置了病理学，也一并悬置了照护的重负。对此，戈夫曼或有隐性的修正，他在1969年发表的论文《地方的疯狂》（The Insanity of Place）中探讨了与病患者共同生活的困境，多了对照护者的同情，刘海龙指出：“学界普遍认为这篇文章带有强烈自传色彩，因为他的妻子长期患有躁郁症，并在1964年自杀身亡。”亦有传闻称，戈夫曼晚年在亲历另一位亲近者的精神疾病后表示，“如果重写《收容所》，会是一本截然不同的书”。

马志莹对此亦感同身受。起初，她更多站在患者的角度，为他们的失权状态愤愤不平，但随着自己有了更多照护的经历，视角更趋平衡，“从家属的角度，让家人非自愿住院或不接受其出院，是邪恶，还是无奈？或许两种极端都不是，而是一个结构性的结果”。她仍然相信多样化个体以及生命的多元意义：“我不会全盘接受精神病学加诸个体身上的诊断标签。从本体论的角度，我们不应去否定一些人的一些想法和行为会在我们的理解之外，确实可能会带来不快甚至是威胁，但这并不能够被精神疾病所概括、化约。同时，我也不否认照护劳动以及照护者负担（caregiver burden），但我更愿意去追问这个负担是怎么来的？照护劳动又被哪些结构性因素所建构，为何处于被剥削、被忽略的地位？有没有一种语法，可以不把精神疾病本质化，也能谈照护？”