上海第十一批国家组织集采药品医保支付政策解读
近日，我局出台了关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知，于5月1日起正式执行。在此感谢央视、上视及各类媒体平台的关注报道与解读，也感谢外省市同仁与社会各界对上海医保政策的关心支持。为让广大上海参保市民进一步理解相关内容，我们就大家关心的一些热点问题，以一问一答形式做个通俗易懂的解读。
1.上海出台这个政策是因为医保基金不够用了吗？为什么要出台这个政策？
请参保市民放心，上海医保基金运行历年来一直平稳良好，每年都有一定的结余，是全国医保基金结余最安全的统筹地区之一。
但为什么要出台“医保支付标准”的新规呢？我们得从集采的初衷说起。集采的核心目的就是为了给咱们广大老百姓减轻用药负担，通过“带量采购、以量换价”的方式，把虚高的药价狠狠打下来，努力解决“用药贵”的问题。集采的药，都是通过“一致性评价”的，质量和疗效跟“价高药”（这里说的“价高药”，是指同通用名但价格高于集采中选药品价格的未中选药品，其中有不少是大家习惯称之为的原研药）都是有保障的。当然集采政策的执行，在解决“用药贵”的同时，也会有不利的一面，因为是以量换价，没有这个“量”也就没有这个“价”，所以我们医保部门会要求医院完成集采报量的指标，再加上控费（解决“看病贵”问题）等因素，医院会更倾向于使用质优价宜的集采药，这就导致很多“价高药”在医院里变得很难配到了。
为解决上述问题，最大可能保障所有参保人的“公平性”和“可选择权”，我们这次政策调整中核心的一条“医保支付标准”就派上用场了。先给大家说个概念“医保统筹基金”，它是全体参保人一起凑出来的“看病钱”“救命钱”，医保局代表全体参保人的利益管理使用医保统筹基金。原先医保统筹基金采用的同比例报销方式，如果由于部分参保人的个体需要，会以比较多的支出补贴“价高药”，这其实在一定程度上影响了其他参保人的利益。打个比方，这就好比咱们为了“解渴”这个目的，我们可以去超市花两块钱买一瓶普通矿泉水，当然我们也可以选择去买十几块钱乃至几十块钱一瓶的进口矿泉水。水都能解渴，就像集采药和“价高药”都能治病，我们医保现在的做法是医保统筹基金按照普通矿泉水的价格来给报销，如果个人需要喝那个进口的、贵的，没问题，选择权在的，但多出来的差价，就得自己补了。所以，这次新的支付政策，既是为了守住全体参保人医保基金的公平底线，也是把用药的选择权还给了咱们老百姓，丰俭由人。
2.本次政策对哪些药品执行新的支付标准？
本次政策覆盖范围为第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的49种药品，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算，涵盖部分高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用药。具体品种及常见“价高药”品名见下表：
3.对这些药品，新的支付标准具体怎么支付？
对上述44种药品，以第十一批国家集采药品中选价格为基准，确定医保报销上限。简单来说：
价格低于或等于支付标准的药品： 参保人员和医保按政策规定正常比例分担，老百姓原先报销多少还是多少。
价格高于支付标准的药品（“价高药”）：医保只报销支付标准以内的金额，超出标准的部分，需要由参保人员个人现金支付。
举例
某降压类药品，集采中选药价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。参保人员若选择使用中选药，则5元按医保规定正常报销，参保人员自负金额较少；如参保人员选择使用“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额由参保人员全额自负。
在这里，我们积极倡导和鼓励“价高药”的生产企业制定公允合理的药价，为患者提供更多可承受、有选择的药品。
4.第十一批集采药品中，哪些药品不执行本次支付标准？对应的支付规则是什么？其他批次集采药品是否涉及？
在第十一批集采药品中，有5个“限适应症报量”的药品（具体为：奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型），因临床使用特殊性，暂不实行定额支付标准，而是继续执行“价高药”个人自负比例上调（基本药物和甲类支付的增加20%，乙类支付的增加30%）的政策，同时对第一至八批国家组织集采药品协议期满品种接续采购的“价高药”，个人自负比例也按此规则同步调整。第九、十批，因采购周期尚未到期，“价高药”的自负比例不变。
举例
某个属于第一至八批集采的医保乙类支付“价高药”，价格为100元，本次调整之前患者先行自负30元（个人自负比例为乙类10%+提高20%），剩余70元纳入医保报销范围，由参保人员和医保基金按规定共同分担。本次调整后，个人自负比例为乙类10%+提高30%，即先行自负40元，剩余60元纳入医保报销范围，由参保人员和基金按规定共同分担。
5.选用集采中选药品，医保报销政策有变化吗？
没有变化。参保人员选用集采中选药品，按照药品实际价格报销。由于集采后药品价格大幅下降，个人负担不但不增加还减少了。我们积极鼓励参保人优先选用集采中选药，降低用药负担。
6.现在去哪里能配到需要的“价高药”？
现在最方便的是去社区卫生中心配“价高药”。我们和卫健部门大力支持并鼓励基层医疗机构优化药品配备，进一步提升百姓家门口的就医配药体验，这对大家有两大实实在在的好处：
一是个人掏的更少。此次涉及的44种集采药品，参保人员在社区卫生中心等基层医疗机构就诊使用时，诊查费全额不需要个人支付，除此之外乙类药品还可按甲类报销，即医保支付标准以下的费用全额纳入支付范围，个人掏的更少。
二是选择更灵活。基层医疗机构在优先配备集采中选药品的基础上，可结合临床需求与群众用药习惯，自主配备非中选的“价高药”，医保部门不作硬性采购比例限制。
这意味着，大家不用特意跑大医院，在家门口的社区就能开到“价高药”。
7.社区卫生中心配不到想要的“价高药”怎么办？
虽然我们对社区卫生中心不再限制集采中选与非中选的采购比例，但由于药房空间有限，不可能一下子把老百姓需要的“价高药”都备齐。如果您家附近的社区医院暂时还没进您需要的药，别着急，还有好几条路可以走：
1.去社区卫生中心“挂号提需求”
您可以直接去社区卫生中心挂号找医生，告知您需要配哪种药。社区卫生中心现在都会根据门诊需求不断“补缺”。像高血压、高血脂这些常用的慢病“价高药”（比如络活喜、立普妥等），很多社区已经在陆续上架了。而且他们有定期的统计机制，如果某种药有需求的人多了，医院会把它纳入常备目录，以后配药就更方便了。
2. 找您的家庭医生开“延伸处方”
如果您之前在大医院（二、三级医院）看过病，并且医生给您开过这个药，那您可以找签约的社区家庭医生。让家庭医生在系统里查询后，给您开一个“延伸处方”。这种处方能开出社区卫生中心药房里没有的药，并会通过第三方物流免费配送到您指定的社区卫生中心，又快又方便，而且报销比例还是按社区卫生中心的来，非常划算。
3.开医保电子处方，到定点药店买药
如果医院暂时没有您需要的“价高药”，也可以找医生开一张医保电子处方，去医保定点药店购买。最重要的是，通过医保电子处方流转的药，医保报销的比例、起付线，和在医院里配药是一模一样的。
总的来说，虽然不能保证每家社区卫生中心配齐所有“价高药”的品种，但只要您主动去询问或者联系沟通好您的家庭医生，基本上都能在家门口解决配药问题，不再像以前反复跑医院，或者自费网上购药了。
8.超支付标准的分类自负部分能使用个人账户吗？
在这里，衷心感谢一杯芬*、塔塔的wonde*、longxia8*等网友对我们医保工作提出的意见和建议。按照上海医保对个人账户使用的原定规则，目前我们参保人员无法使用个人账户支付超支付标准的分类自负部分。我们正在抓紧研究制定个人账户历年结余资金的使用规则，做好系统调整等准备工作，敬请关注后续通知。
同时，也欢迎社会各界继续对上海医保各项工作多提宝贵意见，我们始终坚守维护全体参保人切身利益的初心，履行好“中国医保 一生守护”的使命，用心用情为市民提供更可靠、更暖心的医疗保障服务。