世界患者安全日｜“银发浪潮”下的挑战：科学如何管理围术期
2024年9月17日是第7个“世界患者安全日”，今年的主题是“改善诊断，促进患者安全”。“世界患者安全日”的目的是为增进患者安全，提高公众意识和参与程度，增强认识，促进全球团结互助。世界卫生组织向全球卫生界发出倡议：让我们携手共进，为提升医疗安全而努力，确保每一位患者都能在安全的环境中接受精准的诊断与治疗。
根据中国民政部发布的《2023年民政事业发展统计公报》，截至2023年底，中国60周岁及以上的老年人口达到了29697万人，占总人口的21.1%。标志着中国已经正式进入中度老龄化阶段。国家卫健委老龄司司长王海东预测，到2035年左右，中国60岁及以上的老年人口将突破4亿，占总人口的比重将超过30%，进入重度老龄化阶段。
与此相应的是老年手术患者的数量亦不断增加。研究表明，做好围术期管理能够显著降低患者术后并发症的发生率，从而改善患者的整体预后。并且能优化医疗资源的利用，提高医疗服务的效率，减少不必要的医疗支出。
什么是围术期？
围术期是指患者在接受手术治疗的过程中，从手术前的准备开始，经过手术本身、到手术后的恢复这一整个时间段。围术期管理是现代医学中不可或缺的一部分，其核心目标在于通过对患者的全面评估与管理，降低手术风险，提高手术成功率。
老年手术患者面临的高危因素一般有：
1、生理心理因素及并发症：老年患者随着年龄的增长，身体的各个系统逐渐衰退，包括心血管、呼吸、肾脏和免疫系统等，他们的身体状况往往较为脆弱，术后恢复能力较差，容易出现并发症，如肺炎、心脏事件和感染等。
2、老年患者的合并症多：常见的合并症包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心脏病等。这些合并症不仅增加了术中并发症的风险，还可能导致术后恢复时间延长和并发症发生率升高。
术前手术风险预警的最新措施
运用多种工具在术前甄别出高危患者，可以提高老年患者围术期的安全性。
1、个性化风险评估工具的运用：通过分析患者的个体特征、健康状况、历史数据以及其他相关因素，提供个性化的风险评估，以辅助医疗团队做出更合适的手术决策。
某医院术前风险评估表。本文作者供图
2、人工智能辅助评估及预测模型：手术风险术前评估系统（SURPAS）的研发运用：通过输入7个变量（主要手术类型、患者年龄、功能状态、ASA分级、住院/门诊手术、急诊手术、外科医生专业）来准确预测11种30天术后并发症的风险，包括死亡率、总体发病率、非计划再入院、感染、尿路感染、肺部并发症、肾脏并发症、心脏并发症、输血、静脉血栓栓塞和中风。
在急诊手术中，SURPAS与美国外科医师学会手术风险计算器在死亡率、尿路感染、心脏、静脉血栓栓塞和肾脏并发症方面的预测结果相似。然而，SURPAS在总体发病率的估计上更为准确（24.88% vs 16.04%），而传统方法低估了发病率。
3、肿瘤预测 TORCH模型：对于一些难以寻找原发病的肿瘤，科学家们发明了一种基于细胞学的深度学习模型，用于预测肿瘤原发位置，提高肿瘤诊断准确性。这个模型在内部和外部测试集上展现了良好的预测性能，有助于推动个性化癌症治疗的发展。使得术前有更明确的诊断避免手术盲目性，减少了误诊对老年患者的伤害。
TORCH模型框架。本文作者供图
术中降低老年患者手术风险的新技术
近年来以机器人辅助手术及血管内介入治疗为代表的微创手术不仅缩短手术时间，在精准治疗病灶的同时，减小了手术范围，保留了周围组织的正常功能，大大降低了并发症，加速了术后康复的过程。
1、机器人辅助手术：作为一种新兴的外科技术，近年来在围术期管理中得到广泛应用。与传统手术相比，机器人辅助手术具有更高的精确度和灵活性，能够在复杂的手术中提供更好的视野和操作能力。研究表明，机器人辅助手术在结直肠癌、肾癌、肺癌等手术中，不仅能减少术后出血等并发症的发生，还能缩短恢复时间和住院时间。此外，机器人手术的学习曲线相对较短，使得外科医生能够快速掌握这一技术，提升手术效果。
机器人辅助手术控制系统主要构成。本文作者供图
2、实时影像导航技术：是一种利用实时影像数据来引导和优化操作过程的技术，在手术中使用CT、MRI或超声等影像技术进行实时导航，提高手术精确性，减少对周围健康组织的损伤。该领域方向中，以机器人辅助支气管镜磁导航系统（支气管镜手术机器人）备受关注。
截至目前，中国仅有两款获批的经自然腔道手术机器人产品，即强生Monarch和直觉医疗（Intuitive Surgical）的Ion。以Ion系统举例，包括了一个超细的人控机器人导管，可以让医生进入难以到达的呼吸道。而它的形状感应技术，每秒数百次测量导管的整个形状，以便磁导航系统的操作员在整个导航和活检过程中获得精确的位置和形状信息。最终，完成以无体表创伤的方式进入难以触及的狭窄病灶空间，对肺部微小结节等癌症早期病变的早诊早治具有重要意义。目前，支气管镜手术机器人的临床及验证工作正稳步推进中。可以预见，其在临床的进一步推广能使患者特别是老年患者的手术创伤降低更低。
Ion支气管导航操作控制系统。本文作者供图
3、术中监测技术：如脑电图、心电监护等，能够实时监测患者的生命体征，及时调整手术方案。目前较新的工具如：细胞级精准手术技术，术中显微镜EndoScell，适用于脑胶质瘤手术，可以在术中精准甄别胶质瘤病变部位，减少正常脑组织的损伤。术中帮助医生精确识别肿瘤，实现精准化手术，提高患者术后生存质量。
EndoScell在体实时图像VS HE图像（40X）。本文作者供图
术后老年患者康复技术最新进展
老年患者的恢复较慢，需要更细致适老化的监护措施，提高依从性。近年来随着可穿戴系统和远程监测系统的发展，在老年患者围术期中展现了良好的运用前景。
1、可穿戴智能监测系统：柔性可穿戴传感器，是一种将电子技术与柔性材料相结合的高舒适化监测技术。可以实时监测心率、血压和血氧饱和度等关键生命体征，这些设备的舒适性和便携性使得老年患者能够在日常生活中轻松使用。
可穿戴式皮肤氧含量传感器，融合Lumineant gas sensition技术和Soft电子技术的Wearable Transcutaneous Oxygen Sensor，可用于与末梢毛细血管相关的所有疾病的诊断和治疗。本文作者供图
2、预警系统：多种远程预警系统正在逐步进入临床运用。它们基于自适应阈值的报警策略，可以根据患者的历史数据自动调整警报标准，从而减少误报和漏报现象，提高临床反应的及时性。研究表明，实施有效的预警系统可以显著降低老年患者的并发症发生率，提高生活质量。例如当血压突然升高或心率过快时，系统会及时发出警报，提醒医护人员采取措施，防止发生危险。
单导动态心电记录仪，能捕捉十余种心电异常，24h无接触实时动态监护提醒，HPV智能分析，压力、疲劳智能管理，人工智能辅助诊断，能有效预防和发现心脏疾病隐患。本文作者供图
（作者张曌，系复旦大学附属华东医院手术室护士长，副主任护师，主要研究方向包括：达芬奇手术机器人的护理操作、音乐疗法在手术室的应用等；作者曹楠，系复旦大学附属华东医院手术室主管护师，研究方向包括：适老化护理在手术室的应用、围术期感染的护理控制等。）
参考文献：
1.Kim S, Kim DS, Soh JS, et al. Clinical characteristics and prognosis of elderly patients with colorectal cancer: Comparison between surgical resection and supportive care. Medicine (Baltimore). 2021;100(7):e24609. doi:10.1097/MD.0000000000024609
2.Knaak C, Wollersheim T, Mörgeli R, et al. Risk Factors of Intraoperative Dysglycemia in Elderly Surgical Patients. Int J Med Sci. 2019;16(5):665-674.
3.Widder A, Kelm M, Reibetanz J, et al. Robotic-Assisted versus Laparoscopic Left Hemicolectomy-Postoperative Inflammation Status, Short-Term Outcome and Cost Effectiveness. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(17):10606.