原创 陈徐佳 医学界消化肝病频道 来自专辑“腹”里乾坤

先上图

一位76岁老年女性患者，因“腹痛、便血1天”收入院，肠镜示乙状结肠黏膜见节段性粗糙出血糜烂，表覆坏死物，与周围正常黏膜分界清楚。你会想到什么病？

病例摘要

■ 主诉及现病史

患者女，76岁，因“腹痛、便血1天”于7月12日收住我科。

患者1天前无明显诱因出现间断便血4次，每次量少，呈鲜红色，血与大便相混，无脓及黏液，便前感右侧脐周痛、里急后重感，腹痛呈绞痛发作，持续1分钟到5分钟不等，便后腹痛稍缓解，无四肢关节肌肉痛、反复口腔及肛周溃疡，无腹胀、恶心、呕血、纳差等，近期体重下降3公斤。

■ 既往史

患者2型糖尿病多年，使用门冬胰岛素（具体不详）控制血糖，有眩晕症，曾行阑尾切除术。

■ 体格检查

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T 36.2℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。

皮肤甲床、黏膜无明显苍白，皮肤巩膜无黄染，心脏查体无特殊，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及少许Verlco啰音，腹平坦，未见静脉曲张，肝脾未及，未及异常包块和结节，脐周偏右轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃4次/分。

■ 实验室检查

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2020年7月11日门诊血常规：WBC 11.62×109/L，HB141 g/L，PLT 34×109/L。

7月12日入院复查血常规：WBC 10.40×109/L、M% 20.9%、Eos% 0.1%、PLA 32×109/L、c-CRP 19.77mg/L。

7月13日复查血常规：WBC 10.08×109/L、M% 18.3 %、PLT 33×109/L，C-CRP 17.86 mg/L；肝肾功、电解质、血脂、粉酶、脂肪酶：ALT 82U/L、AST 67U/L、PCT 0.16 ug/L，余指标均在正常范围；糖三联：空腹血糖13.2mmol/l，血糖胺420umol/l，糖化血红蛋白12.9%，急诊尿液常规检验+尿沉渣定量WBC 407.30/ul、Bac 41310.90/ul、尿蛋白 1+ 、尿糖 4+，乙肝表面抗体弱阳性，余指标均在正常范围内，凝血筛4项+抗凝纤溶三项均无异常。抗核抗体谱阳性，ANA滴度1:320，余指标阴性。

■ 影像学检查

考虑到患者糖尿病肾病，行腹部增强CT具有风险，完善了腹部B超示轻度脂肪肝，胆囊结石，双肾多发囊肿， 余胰、脾、膀胱未见明显异常。

腹部CT：乙状结肠远段管腔明显变细，局部扩张积气，近段管壁增厚，约0.6cm；升结肠肝曲局部肠壁增厚，建议行肠道清洁后全结直肠充气CT增强扫描进一步明确。

7月13日行胃肠镜检查，胃镜示慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎；肠镜示乙状结肠黏膜见节段性粗糙出血糜烂，表覆坏死物，与周围正常黏膜分界清楚（详见图A-F）；取材送检提示：乙状结肠黏膜轻度慢性炎伴出血，部分黏膜萎缩伴浅溃疡形成。

■ 诊治经过

结合腹泻、便血、突发腹痛病史、肠镜及病检，诊断考虑缺血性结肠炎可能，给予扩血管、营养支持等对症治疗，入院后未再腹泻、便血，治疗一周，好转出院。

认识缺血性结肠炎流行病学

■ 缺血性结肠炎流行病学

缺血性肠病包括急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia）和缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)，IC是最常见的一类，常由供应结肠的小血管非闭塞性损伤引起的缺血性损伤。

Boley等[1]于1963年首次描述IC，认为是由结肠的可逆性血管阻塞所致。1966年Marston等[2]在临床上将其分为一过型、狭窄型和坏疽型。国外系统回顾性研究显示，IC年发病率为（4.5～44.0）/100000[3]。

典型的IC好发于老年人（非绝对），成年人在40 岁之前发病率低，但65岁之后的年发病率为119/100000[4]，并且随年龄增长，人群中的发病率增加，女性易患[3]。

IC病因包括：

⑴急性肠系膜动脉栓塞；

⑵急性肠系膜动脉血栓形成；

⑶肠系膜静脉血栓形成；

⑷肠系膜血管非闭塞性缺血。

诱因包括：心力衰竭、心律失常、腹腔感染、各种原因所致休克、动脉粥样硬化、动脉血栓形成、机械性肠梗阻、血液系统疾病、医源性（心脏及大血管手术、腹腔肠段手术、放化疗、结肠镜检查或治疗等）和药物性因素等。

IC的病变分布呈节段性，与结直肠血管解剖和血流灌流特点相关。结肠血供由肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和直肠上动脉3支血管提供。位于两支不同血管的交汇处是缺血的好发部位，包括结肠脾曲（Griffiths'点）和乙状结肠（Sudeck's点），这两个区域侧支循环有限，故左半结肠是IC最易累及的部位[5]。

IC临床表现：主要是腹痛、便血，常常是突发的腹部绞痛，以脐周或左下腹多见，伴鲜血便或暗红色血便，且便血多在腹痛后24h内出现。其次是腹泻[6]，严重者可出现肠梗阻、穿孔、坏死、腹膜炎、感染性休克等。IC多呈一过型，病情变化较快，经对症治疗后，大多患者可在48~72h内好转，因此48~72h内结肠黏膜病变最为典型，当临床高度怀疑IC 时，应尽可能在发病48h内行结肠镜检查并活检，以明确IC 诊断以及病变部位、范围、严重程度等[7]。

IC诊断参照Williams等[8]制定的标准：

⑴突发性腹痛和（或）便血；

⑵结肠镜检查或组织病理学检查显示特征性改变。

符合上述条件至少一项，并排除其他疾病，即可诊断为IC。

结肠镜下病变特点，根据文献标准[9]将IC分为三型：

⑴一过型：主要表现为黏膜不规则点、片状充血水肿、糜烂、出血及血管网消失，严重者可见溃疡，多呈纵行或不规则状，甚至环周型溃疡（类似肿瘤样改变，即假瘤征）。一般病变呈节段性分布，与正常黏膜界限清晰。

⑵狭窄型：病变黏膜除有一过型病变表现外， 肠腔可见环形隆起或结节状改变，肠腔狭窄、僵直，结肠袋不明显或消失，肠壁黏膜粗糙或颗粒样增厚，溃疡往往较深，但黏膜未见明显坏死征象。

⑶坏疽型：多为肠系膜静脉或动脉栓塞造成，表现为青紫色黏膜结节、大片溃疡形成及斑片状出血，往往合并肠壁坏死或坏疽，通常需手术治疗。

IC组织病理学特征性改变是肠壁内微小血管闭塞、黏膜出血和水肿、炎症细胞浸润，纤维素样血栓和巨噬细胞内含铁血黄素沉着[10]。

合并高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心律失常等基础疾病的老年人出现突发腹痛，结合以上结肠镜或病理，即可确诊。

治疗措施包括：急性期禁食、活血化瘀、扩血管、液体支持、必要时抗感染及基础疾病治疗等。

一过型IC症状轻微、病程短，治疗后可好转或自愈，复发率极低[11]。对高度肠腔狭窄、怀疑癌变和坏疽型IC的病例应尽早行手术治疗。

综上，对伴有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心律失常等基础疾病的高龄患者，当出现腹痛、腹泻、便血时，应高度警惕IC可能[12]；接受结肠镜检查以及PEG-IFN治疗、心脏或大血管手术、腹部外伤或手术、长期服用减肥药等以及不能解释的D-二聚体或 C-反应蛋白升高的患者突发腹痛、便血时等，应警惕IC的可能，及时行结肠镜和病理检查，以期早诊断、早治疗，获得最佳预后。

参考文献：

[1] Boley SJ，Schwartz S，Lash J，et aL Reversible vascular occlusion of the colon．Surg Gynecol Obstet，1963，116：53—60．

[2] Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et a1．Ischaemic colitis．Gut，1966，7：1-15．

[3] HIGGINS P D，DAVIS K J，LAINE L.Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19（7）：729-738.DOI：10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x.

[4] ］HIGGINS P D，DAVIS K J，LAINE L.Systematic review：the pidemiology of ischaemic colitis［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19（7）：729-738.DOI：10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x.

[5] 林琳，吴静，缺血性结肠炎患者临床和结肠镜特点分析。中国全科医学，2018,21（8）981-984

[6] 孙金山， 杨玉洁， 聂占国，缺血性结肠炎88 例内镜及临床特征，新疆医学，2017，47（10），1094-1097

[7] Doulberis M, Panagopoulos P, Scherz S, et al. Update on ischemic colitis: from etiopathology to treatment including patients of intensive care unit. Scand [J] Gastroenterol. 2016;51（8）:893-902.

[8] Williams LF Jr，Wittenberg J. Ischemic colitis：an useful clinical diagnosis，but is it ischemic？［ J］. Ann Surg，1975，182（4）：439-448.

[9] Yamanouchi S, Ogawa S, Kusunoki R, et al. Seasonal variation in occurrence of

ischemic colitis: a retrospective study.[J] Int Med Res. 2017;45（1）:340-35

[10] Scharff J R，Longo WE，Vartanian SM，et al. Ischemic colitis：spectrum of disease and outcome . Surgery， 2003，134（4）：624-630

[11] CosmeA ，Montor M ， Santolaria S，et al. Prognosis and follow-up of 135 patients with ischemic colitis over a five- year perio［ J］. World J Gastroenterol，2013，19（44）：8042-8046.

[12] 孙金山， 苏雪梅， 雷婷。缺血性结肠炎 75 例临床特征分析 ，胃肠病学，2015,20（9）,477-480

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：陈徐佳

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：Mary

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