原创 乔善勋 航空之家

秘鲁国营航空204号航班（TJ204）是从秘鲁利马豪尔赫·查韦斯国际机场飞往秘鲁伊基托斯国际机场，中间经停秘鲁普卡尔帕国际机场的定期航班。2005年8月23日，由于飞行员操作失误，导致执飞的波音737型客机在普卡尔帕国际机场附近失事，事故共导致40人遇难。这也是秘鲁国营航空公司3年里第2次致命事故，让其成为南美洲安全纪录最差的航空公司

秘鲁国营航空公司成立于1963年，但是1999年11月才开始运营。总部设在秘鲁利马市，枢纽机场位于利马豪尔赫·查韦斯国际机场，2006年终止运营。

执飞TJ204号的客机是波音737-244型，注册号为OB-1809-P，该机搭载两具普惠JT8D-17A发动机。1981年8月，OB-1809-P号机首飞，随后被交付于南非航空公司，后来被租借给秘鲁国营航空公司。在事发时，该飞机机龄为24年，共累计49865飞行小时和45262起降循环。

TJ204号航班的机长是奥克塔维奥·佩雷斯·帕尔马·加雷塔（Octavio Perez Palma Garreta），45岁，他累计飞行5867小时，其中波音737机型为3763小时。副驾驶是豪尔赫·路易斯·平托·潘塔（Jorge Luis Pinto Panta），37岁，他累计飞行4755小时，其中波音737型为1190小时。见习飞行员是贡萨洛·奇里诺斯·德尔加多（Gonzalo Chirinos Delgado），38岁，他累计飞行2700小时，其中波音737型为61个小时。

2005年8月23日，TJ204号航班上搭载了7名机组成员和91名乘客，当天要执飞利马-普卡尔帕-伊基托斯的定期航线。利马至普卡尔帕的航线上风景优美，天气好的话乘客每次都能享受到视觉盛宴。

TJ204号航班得到塔台的许可后，很快便从利马豪尔赫·查韦斯国际机场起飞了。此次航班的机长是加雷塔。德尔加多坐在副驾驶位，他负责起飞程序。正常情况下，他们将在1小时内抵达普卡尔帕。

普卡尔帕机场（IATA代码为PCL）是服务于秘鲁乌卡亚利地区普卡尔帕市的主要机场，主要航线是利马、塔拉波托和伊基托斯。普卡尔帕机场拥有一条2800米长的跑道（02/20方向）。普卡尔帕是秘鲁的旅游胜地，到访这里的大多都是观光客。

普卡尔帕机场规模不大，设施也比较简陋，机场也没有配置气象雷达，管制员通过来往的航班了解当地气象的变化情况。

TJ204号航班起飞不久后，飞行员联系上普卡尔帕机场管制员要求了解当地气象资料，他们得知在机场南部有积雨云形成，这也恰好位于航道上。复杂的天气变化对于加雷塔机长而言早已司空见惯，因此并未让他紧张起来。

TJ204号航班在距离普卡尔帕机场85公里处遇到暴风雨。普卡尔帕机场附近也出现一个异常的冷锋，云层高达11000米。管制员提醒飞行员机场附近有积雨云，并给出下降至1500英尺的指令。与此同时，有一架客机落地后提醒管制员，天气正在急速恶化，需要多加小心。

在TJ204号航班距离机场40公里处，飞行员有机会选择备降至其他机场，但是加雷塔机长决定降落在普卡尔帕。客舱外电闪雷鸣，客舱内晃动不止。客机在下降过程中，飞行员也在努力识别跑道。

降落的最后阶段，加雷塔机长开始接管飞行，他关闭了自动驾驶仪，采用手动操作模式。突然TJ204号航班遭遇猛烈的冰雹撞击，舱外的能见度非常低，飞行员根本看不到跑道的模样。客机也陷入剧烈的颠簸中，客舱内的气氛也陡然紧张起来。

突然驾驶舱中传来近地警告系统（GPWS）的声音，TJ204号航班距离地面不到500英尺。GPWS系统会持续监视客机的离地高度，它利用无电线高度表来获取高度信息，并通过电脑计算客机的飞行状态，当发现高度不足的危险时及时提醒飞行员采取避险措施。

飞行员试图拉起机头，但是客机还是向地面坠去，擦着树冠坠落在树丛中，客机残骸散落的距离长达1.5公里。TJ204号航班坠机地点距离跑道只有7公里。管制员连续呼叫TJ204号航班并未获得回应，他就有了不好的预感。

普卡尔帕机场的消防队开始紧急出动，奔赴事发现场。客机失事后，断裂成数段，坠机还引发了大火，冒出冲天浓烟。周围的居民有过去帮忙的，还有浑水摸鱼拿走东西准备卖废品的。

幸存者展开自救行动，但他们根本无力阻止“盗窃者”。所幸，不久后消防队员便赶到现场。坠机的惨状也震惊了在现场的人，客机的残骸、遇难者的尸体和行李混杂在一起。救援队员经过清点，发现TJ204号航班事故中，有58人幸存，40人遇难，其中包括3名飞行员。

TJ204号航班也让公众对秘鲁国营航空公司产生极大的质疑，在2003年1月9日，秘鲁国营航空222号航班（TJ222）失事，执飞的一架福克F28型客机坠毁在查查波亚斯机场附近，机上46人悉数罹难。

事故发生次日，秘鲁空难调查委员会（CCIA）便成立调查组进驻事故现场。调查员到场时，现场的火还没有完全熄灭。调查员很快便发现糟糕的事实——附近的居民正在拿走看到的任何东西。

客机的残骸和它们的位置分布是调查员了解事故原因的重要线索，事故现场的哄抢现象直至秘鲁当局派出军队才得以平息。事故现场稳定后，调查员开始正式着手调查程序。部分调查员开始走访幸运者，以了解事发时的遭遇。

调查员得知TJ204号航班失事前，曾遭受严重的冰雹袭击，他们推测大量的冰雹和雨水导致发动机停车。但是发动机的残骸推翻了调查员的猜测，发动机的内部还有植物碎片，这表明客机坠毁时发动机仍处于运转状态。

随着调查的深入，调查员在事故现场找到了客机的驾驶舱语音记录仪（CVR）。由于秘鲁并没有读取“黑匣子”的硬件设施，它被送往位于美国华盛顿的美国国家运输安全委员会（NTSB）。

客机的飞行数据记录仪（FDR）还不见踪影，也许是被人拿走了，调查组还悬赏500美金希望有人送回FDR。

调查员走访普卡尔帕机场管制员得知，TJ204号航班遇上了积雨云，这也是会对航空造成极大安全隐患的天气。但是无论天气多糟糕，管制员都无权关闭机场，他们只能给飞行员提供建议。通常情况下，航班遇到极端天气，需要绕飞或者备降其他机场。

调查员得知秘鲁国营航空和秘鲁空军管理文化类似，然而很多军航的标准并不适用于民航领域。秘鲁国营航空公司起家于未经秘鲁民航局认证的军事运输单位，飞行员基本都是现役/退役空军飞行员。

空军飞行员和民航飞行员的培训理念也大相径庭。对于空军飞行员而言，降落是命令，他们除了降落别无选择。而民航飞行员选择的余地就更大。加雷塔机长的选择和判断成为影响航空安全的决定性因素。

调查员从解析出的驾驶舱语音记录中得知，3个人的机组中，只有2个人在驾驶舱。副驾驶潘塔的安全带出现故障，他坐在了客舱中。这在当时是违规的，副驾驶德尔加多还处于见习期，当时潘塔也必须坐在驾驶舱中以应对突发情况。

客机的飞行数据记录仪（FDR）在重赏之下现身，遗憾的是FDR被火烧得很严重，而且整个设备也被拆开过，这个重要的线索也断了。

调查员根据飞行员的语音记录绘制出客机的飞行路径，他们发现客机在坠毁前34秒，突然向地面坠落。虽然飞行员试图拉起机头，但是客机始终处于下降姿态。而且客机在坠毁前38秒，空速只有113节。

调查员找来事发时的卫星云图，他们发现TJ204号航班正在飞越冰雹区。在这个区域内会产生快速移动的微下击暴流，这对于客机而言是非常危险的情况。

1985年8月2日，达美航空191号航班的洛克希德L-1011型客机就在飞越积雨云时，遇到微下击暴流。客机坠毁在距离达拉斯-沃斯堡国际机场跑道1.6公里处，事故共导致136人遇难。

客机遇上微下击暴流，解释了TJ204号航班速度和高度同时下降的现象。然而经验丰富的加雷塔机长为什么没能化解风险呢？飞行员需要推上飞机油门，并拉升机头，就能摆脱客机失速的危险。

调查员惊人地发现，TJ204号航班的飞行员根本不知道他们在下降。正常的机组资源管理需要一名飞行员观察客舱外的环境，一名飞行员监视客机仪表。德尔加多处于见习期，经验不足导致他忽视了客机正处于快速下降状态。加雷塔则是一名经验丰富的机长，而且他还曾在军队服役，甚至因战绩卓越而获得勋章。

调查员发现TJ204号航班风挡玻璃呈不透明的放射蛛网状。风挡玻璃通常由多层塑料粘合而成，只有极少数的冰雹可以击碎外层玻璃。

TJ204号航班号经受冰雹冲击后，导致飞行员根本看不清舱外的景象，他们一直处于盲飞状态。飞行员关注的焦点都放在寻找跑道方面，而忽视了飞行高度。

驾驶舱录音记录显示，加雷塔试图拉升起客机，但实际上客机仍处于下降姿态。录音中并未记录下发动机增大推力的声音，飞行员根本没有加大客机油门。

回溯整个空难过程，副驾驶潘塔因驾驶舱座椅安全带故障而选择坐在客舱，机长加雷塔和见习副驾驶德尔加多搭档飞行。加雷塔对面临的恶劣天气认识不足，他选择飞进风暴，而非绕开风暴。强冰雹将外层风挡玻璃击碎，导致飞行员根本看不清外界环境。客机遭遇微下击暴流而失去高度，飞行员对客机的下降浑然不知。直至客机近地警报响起，飞行员才试图拉起客机。但是此时他们犯了一个致命错误，不加大油门，一味地拉升机头，只会让客机更快失速。

调查员认为在空难发生前1分钟，机长加雷塔有机会挽回危局。当时他接管了飞行，加雷塔和德尔加多角色互换。德尔加多应该监视客机高度，他却在加雷塔的要求下去观察舱外环境。两个人同时奋力拉升机头，却忘了将油门推至最大。

调查员认为TJ204号航班事故起源于一场恶劣的天气，坠毁于一系列的低级失误。调查员更加惊讶地发现，TJ222号航班空难后，调查组曾提出整改意见，其中就提到飞行员未遵守目视飞行规则，但是秘鲁国营航空并未遵章整改。导致类似的事故在TJ204号航班上重演。

2006年7月，CCIA发布最终的事故调查报告。报告指出TJ204号航班空难主要肇因是飞行员对环境的误判和操作上的失误。当客机飞入风暴时，驾驶舱中也缺少一名合格的副驾驶，机长也未能正确处理危机。

TJ204号航班也给广大飞行员提了一个醒，在飞行中要始终保持安全至上的态度，严格遵章行事。

原标题：《闯入雷暴区的波音737 05年致40人遇难的秘鲁国航204号航班空难》