如何定义医学人文？

如何从医学人文视角

改善医患关系？

本期作者说

一起来听

北京大学医学人文学院教授

北京大学科学技术史与医学史系教授

王一方

讲授叙事模式下医学人文的回归

——王一方

1

医学人文

“医学人文不只是一种道德宣示，虽然它包含丰富的道德内容，但不限于是道德层面。医学人文，也是学术版图、思想坐标，还是职业的价值原点，它具有特别的价值指向，揭示医学的本质属性。”

医学人文大概有多个面向，医学人文不是一个单一主题，而是一个有着鲜明反思特征的学科群，也不限于人文科学，包括与医学相关的社会科学，目前已经成为建制性的（有研究组织机构与课题、开设相关课程）科目有8个，分别为医学史、医学哲学、医学伦理学、医事法学、医学心理学、医学社会学、医学人类学、医学与文学（叙事医学）。从学术上深描医学人文的学术版图，可以形象地比喻为一棵大树，6个主干，其一是人文医学，又称理论医学人文；其二是人文医疗，又称临床医学人文；其三是人文医改，探讨医改中的人文理念导入，重塑医疗观、生死观；其四是人文医管，探究以人为本的医院管理模式；其五是人文医教，倡导全人医学教育；其六是中国特色的医学人文模块，那就是中-西医对话与论争中的人文学术互鉴，中西之间包括对待药物、对待治疗、对待康复有很多不同的理论，这个不同理论是可以对话的，这个对话的一个公分母其实是人文，而不是标准。

透视医学人文的学术版图，不难发现背后支撑的是坚硬的精神版图，是生命哲学的价值范畴，其中理性与德性的对话揭示真知与良知，是非利害与高下清浊，技术与至善的张力展现职业精神、道德魅力、人格魅力的光辉。理性与经验的交集揭示医学的不确定性之谜，艺术化边界，透析中-西医、循证医学与叙事医学的价值分野。理性与规范的纠结展示知识正确与伦理正当，法律许可之间悖论，从而构成临床伦理、临床法学的基石。理性与感性、知识与情感、技术与爱欲的交映，破译高技术、高消费导致冷漠、傲慢、贪婪、爱无能的异化之途，洞悉医学现代性危机的根源。理性与悟性的并行不悖开启真理与真谛、真相与真如的对话，区分医学（生命）方法论与科学（数理）方法论的分野。

大家做新闻宣传、做发言人，其实都关注这三个问题：一个是人文理论的建构。第二个，人文素养的培育。现今的人文素养归结成一个词“沟通”，但其实沟通前面如果没有共情、后面没有关怀是不完整的。三是医疗体验。包括就医过程中的感受和感动、建构有人文魅力的场所精神。

叙事医学导入人文疗法，医生要学会讲故事、听故事，这样医患就有更多的共同语言，通过共情、反思，抵达医患和谐，通过平行病历去发展人文技术，陪伴、见证、抚慰、安顿，这就是人文关怀的全过程。尊严疗法，本质上是要去关注他者的尊严。首先要建构弱者、患者的尊严，包括生命终末期如何保持尊严，这些问题都是医学所要面对的问题，尊严，首先要确认，第二要维护，第三要评估。

此外，还有信仰疗法，经常有句话说中国人没信仰，信仰是什么，大而化之，政治信仰、宗教信仰，其实那都是，信仰关涉人生的三个母题，一是生死，二是苦难，三是诱惑，这三个母题都跟医学相关。对医者而言，信仰外化为职业姿态，我们称为职业信仰，好医生身上配备了四个救生圈，救死扶伤离不开精湛的技术，除了技术之外，还有三个救生圈，一是人格魅力救生圈、二是陪伴温暖的救生圈、三是生死与哀伤辅导的救生圈。临床上没有这些胜任力，就无法施展共情与关怀，我们说医学人文是人性甘泉的灌注，不是虚的，而是靠人文情怀驱动人文关怀，通过服务者的目光、语言、肢体动作以及他的知识、情感、意志、心灵之光来投射。

2

医学和科学

“为什么会有不确定性？因为生命是多样的，每个生命都是唯一，疾病转归复杂性，有可能痊愈、迁延、恶化，都是一个概率，甚至是一个宿命，不是绝对的铁律。”

大家现在把医学知识的传播定义成卫生科普，英国人叫公众理解医学，不叫科普。因为科普是一种政府职能，而且是一种居高临下的灌输，科普前提是我有知识而你没有、我的地位强势而你处于弱势，按照福科的理论，传播者是权威，身上有着不可抗拒、不可辩驳的知识强权、知识霸权，然后分发给你，这叫科普。

医学的属性不是纯粹的科学，是什么？医学大师奥斯勒的定义：不确定的科学，可能性的艺术，在科学那里，1+1一定等于2，但在医学里面，1+1可能不等于2，可能等于0，那就是人财两空的局面。为什么会有不确定性？因为生命是多样的，每个生命都是唯一，疾病转归复杂性，有可能痊愈、迁延、恶化，都是一个概率，甚至是一个宿命，不是绝对的铁律。

按照叙事医学创始人丽塔·卡戎的研究，医患之间还有主客间性，一半客观性、一半主观性，不是绝对的客观性，交织着感性与理性的互动。有些医生，患者一看见他病就好了一半，背后隐含着是德性与理性的加权效应，医学要有温度、要有磁性，疗效一半来自好技术，一半来自好品行，只是技术好叫名医，技术品行都好叫良医。第三个是理性与经验，高年资医生与年轻医生，诊疗水准差在哪里？经验的积累。因此，医学是手艺活，包含大量体验、经验的东西，在当今，循证医学是排斥经验，这是有问题的。第四是理性与规范，临床指南、专家共识都是规范，但不是唯一路径，不能陷入教条主义。最后是理性跟悟性，其实，很多临床创新、科学发现来自于医生的悟性，而不是学理的推演。一个好医生、好的宣传工作者都是有悟性的，而不是按照新闻的5W去刻板写作，要有灵气，有个性，个性来自于彻悟。如果这五个关系把握好了，无论是做医生还是写报道，都会有一个全新的打开。

医学的现代性表现为四大悖论，最早是法努提出来的，他是医学专业记者，受过严格的医学训练，也受过良好的写作训练，因此，他也是科学作家，不完全写科普，也包括学科批评、趋势洞察。他写了一本书叫《现代医学的兴衰》，这本书里面提出一个观点：医学做得越多，医生受到的质疑责难也越多，医患关系越紧张。医疗技术越进步、越精致，健康知识越普及，老百姓误解越深，社会对健康越焦虑，对医疗安全越恐惧。因为，在死亡面前高技术是无效的，无法阻挡死亡的脚步，只能让濒死延长，花费越多，最后，现代医学越发达，百姓对替代医学越热衷。

3

医患关系

“医患关系的现实复杂性，不是一种纯粹的商业服务，而是一种关怀照顾。”

临床医学有四大模型（战争、替代、姑息、顺应），目前大家更推崇的是前两个模型，一个叫战争模型，一个叫替代模型。战争模型就是大家讲的靶向治疗，包括抗生素，一个因一个果，一个敌人一个靶点。第二个就是替代模型，换心。其实还有两个模型，一个叫姑息妥协模型，另外一个叫顺应模型。

患者求医绝不仅仅是求医问药四个字。张中南教授分析，患者求医有四大诉求，第一，快点治好病。第二，千万别出事。第三，少花冤枉钱。第四，把我当人看。现在很多治疗是诊断性治疗，是尝试性治疗，很难保证这个药就能把那个靶点摧毁，虽然有精准医学、有靶向治疗、有基因治疗，但是单基因紊乱的疾病很少，更多的是多基因紊乱的疾病。医学干预也不限于打针、吃药、做手术，共有五条路径，第一是生活方式优化，第二是危险因素控制，第三是常见病防治，第四是疑难病攻关，第五是临终关怀，哀伤关怀。

医患关系有三大冰山底座，第一是苦难观与苦难教育，第二是生死观与生死辅导，每个人都有可能瞬间倒下，古人那里叫生命无常。第三是医疗观与风险代价意识的确立，如果只要医疗获益，把风险留给医生、把代价留给国家，那就无法接纳不确定的预后和高昂代价的技术服务。

医患关系怎么看？不单纯，存在四大共同体，现在的医患关系只是单纯的利益共同体，博弈的烈度越来越高，都想少花钱或多创收，都想多占用对方的时间，让这个博弈松解、松绑，就要逐渐成为情感共同体，继而成为道德共同体、缔结价值共同体。像梅奥诊所那样，“人死而无怨、财消而无疑、疴沉而无目”。这的确很难，因为医学不是交易，不是花钱买命，在商业交易中，气顺、情投就足矣，而医学交往中不行，要追求神依、魂安，只要医者用心了、尽力了，治死了，致残了，也不怨。

医患关系的现实复杂性，不是一种纯粹的商业服务，而是一种关怀照顾。南丁格尔讲的，医学全部的本质是用爱和关怀去眷顾一个陌生人、一个穷苦人。另外医疗服务存在代理决策，当然里面还有医患共谋，这是医学人文给我们的东西。

另外，医学人文讲临床四大胜任力，陪伴、见证、抚慰、安顿，这是临床人文服务的基石，这四大技术也是我们人文报道的关键点，每一位患者危难时候都最需要这四件东西。因此，我们要演绎好，宣讲好。

4

健康传播

“医患关系的现实复杂性，不是一种纯粹的商业服务，而是一种关怀照顾。”

现在健康传播中的“传”，是传播、传达、传输，但在古人那里，是传道、传神、传灯。道，可道，非常道，这是大规律。第二，传神，传的是精气神，最后传的是一盏心头的明灯。如今，作为一个好的传播工作者，除了传播、传达、传输以外，还要有术和道，包括还有三大结点：生命的本质、医疗的极限、健康的真谛，这都是传道的内容、传神的内容。

传播有形而下、形而上，形而下就是健康知识，形而上是健康的信念、健康的信仰、信条、习俗、观念、智慧、价值、哲思等。

当今健康传播有很多反思的话题，比如食品安全的话题，还有影像崇拜、生物工程、基因工程、PD1的反思、人工生殖包括像基因卵的市场化，还有死无能、两难问题。那些问题都好解决，缺什么补什么，两难就是医疗的形象，把医疗形象塑造成一个高大的、高新技术的形象，西方人叫“勾勒姆”或者叫“弗兰克斯坦”。

另外，生命的确定性、必然性，人会死这件事，是所有的医学无法克服的一个天花板，而且生死无常。

第三个就是临床诊疗的发卡弯，发卡弯就是技术上可行、伦理上失范、疗效上不确定。基因治疗在技术上没有问题，但是伦理上碰到问题，而且疗效并不确定。

还有医改的传播，目前医改传播有两个缺点，一个缺点是政策宣示做了很多，而不去溯及那个生死医疗健康的重建。还有消费主义的怪象，假性疾病辈出：老化、眼袋、秃顶、雀斑、焦虑、寂寞、白发、骨质疏松、胆固醇偏高、停经，都成了病了。基因普查如果全面推广，这个世界上没有一个健康人。没有查出病来、没病被查出有病可以原谅，有病被查出没病不能原谅，这就是大家的价值观。

健康实际上是两个东西，健和康是两件事，健是亢奋，康是平衡，健康有空间概念、有时间概念，还有多样性、偶然性的概念，健康不是一个纯科学问题，健康包括习俗、宗教、社会时尚等。而且健康传播也是因人制宜的，健康是服从于科学、技术、财富、教育、文化、传播的一个波动的函数。

所以如果定义健康，它是知识，更是信仰、健康观。卫生健康委员会，原来叫卫生部，但是日本叫厚生省。卫生跟厚生两个概念的分野在哪，卫生是保卫生命，是把生命看成一个城墙，拒敌人于城外。厚生不是的，厚生是通过内在的强健去适应环境。

健康，有生物学、社会学、健康的经济学、政治学还有健康哲学，这里面有几个关系，一个是权利跟责任的关系，每个公民都有健康的权利，也都有履行健康行为的责任。

中国有举国体制办大事的传统，健康的集体责任叫爱国卫生运动，后面有了送医下乡，现在有了健康中国。在中国梦的追求中，习近平总书记提出第五个现代化的概念，是工业、农业、科技、军事之外的国家治理现代化，也包括健康治理。健康传播是健康治理方略的一部分，所以从这个意义上讲大家的责任重大，因为健康是一个民生话题。健康也需要规训，这里面规训与自由，管理跟治理，还有民生跟民粹都有张力需要把握。

还有观念的变化，40年变化非常大，40年前人们相信生死有命富贵在天，医是有时去治愈、常常去照顾、总是去抚慰。但是大家觉得，生命都可以抢救，苦难、死亡都可以阻断，衰老可以延缓，死亡是疾病作祟、医学无能。

人类健康有无限的演绎空间，评价健康和评估健康里面有很多干扰因素。健康和非健康之间没有一个非常明晰的边界，包括残而不障，目前残障15%是来自于先天，85%是后天造成的，包括遭遇车祸、运动伤、瞬间矢能。

另外就是非病非康的中间人群，真正健康人只有15%，患者只有15%，还有70%是非健非病，这块的中间层太大了。

中医的虚证，虚证就是非健非病，所以传统它是第三级的，就是指无病可查、有证可辨，如病前综合征、病后综合征。

最后大家要回归初心，生命有始末、健康有极限，健康是一个矢量，有方向，不是单向的递进，可能变轨、变轴，一方面越来越强壮，另一方面越来越衰弱甚至衰亡，这就是健康的两个曲线，健康不是每天强壮一点点。另一个就是生死观大于健康观，有获得的生死观才会有通达的健康，某种意义上讲生命观的传播教育应该先于、高于健康观的传播教育。另外就是相信自愈力。最后是习近平总书记讲的健康概念其实是一个新的突破，全方位、全周期、全要素，过去我们讲健康是全要素，总书记这次提出来全方位、全生命周期，这是很大的进步。

大家身上的担子很重，承担了一个大健康、大卫生、大医学的使命，这其中有5个基本内涵：一是从躯体指标优化到神心灵的和谐，二是从疑难疾病的高技术、高消费到生活方式辅导、危险因素控制，三是从绝对健康到相对健康，四是从关注躯体的技术救助到全面的生命品质，五是从卫生福利产业两分，政府、市场、调控两分，到协同共生。这就是大家未来要做的事。

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本书由中国健康传媒集团中国医药科技出版社出版，中国传媒大学媒介与公共事务研究院携手中国医师协会健康传播工作委员会蝴蝶学院、媒商实验室、有来医生共同组织编写，中国传媒大学政府与公共事务学院院长董关鹏担任编委会顾问，国家卫生健康委宣传司新闻网络处处长刘哲峰、中国医师协会健康传播工作委员会常务副主任委员兼秘书长施琳玲担任主编，中国医师协会法律事务部主任邓利强、媒介与公共事务研究院副院长郐颖波担任副主编。

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策 划 | 徐 冰

责 编 | 徐 冰 高琰鑫

编 审 | 郐颖波 朱 嘉

原标题：《作者说 | 王一方：“医学人文不只是一种道德宣示，它具有特别的价值指向” ——《5G时代的健康传播》选读》