公布了！狮航737MAX坠机事故官方调查报告|MCAS系统、狮航维护和飞行员应对是主因

印尼狮航调查报告

刚刚，印尼狮航事故公布最终调查报告。

报告显示：

波音737 MAX客机存在设计和认证缺陷，飞行员缺乏充分培训以及维修、机组人员的失误是造成狮子航空公司客机失事的主要原因。

印尼国家交通安全委员会25日在首都雅加达举行发布会，公布狮航客机失事的最终调查报告。该委员会航空事故调查部门主任努尔察约·乌托莫介绍说：

失事客机自动防失速的“机动特性增强系统（MCAS）”在设计和认证方面存在缺陷，未充分考虑该系统异常导致客机失去控制的可能性。

缺乏MCAS详细使用手册以及对飞行员的相关培训，增加了机组人员在正确应对自动防失速系统异常上的困难。

报告还指出，客机MCAS的一个传感器出现故障，但未被狮航维修人员发现；

飞机在失事的前一次飞行中也经历了MCAS异常的情况；

失事当天客机突然失控时飞行员未有效应对。

印尼国家交通安全委员会当天还对狮航的安全文化提出了改进建议，要求狮航飞行员熟读飞机使用说明并遵循飞行操作流程。

据《西雅图时报》提前拿到的狮航空难调查报告复印件显示，波音MCAS系统、狮航对飞机的检修维护工作和飞行员应对能力都是造成狮航空难的原因。以下是报告要点。

MCAS(机动特性增强)系统的设计和认证没有充分考虑飞机失控的可能性。

波音公司改变了最初的MCAS系统设计，将允许其对水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度，更高的限制导致稳定器的移动比最初提交的安全评估文件中规定的要大得多。而这一改动并未及时在提交给FAA的相关文件中进行更新，因此FAA未能重新评估设计更改的安全性。

波音公司未能检测到导致737MAX不能正常工作的警告灯的软件错误，以及未能向飞行员提供有关MCAS系统的任何信息。而这两项导致了机组人员在危急时刻无法及时了解面临的情况。此外，由于飞机手册和飞行员培训中没有关于MCAS系统的信息，机组人员很难诊断出问题并及时采取纠正措施。

失事飞机由佛罗里达州一家公司提供的二手传感器出现了故障。并且有明显迹象表明，狮航的维修人员在安装过程中没有对该设备进行测试。类似的传感器失效事件已经在前一天同一架飞机上发生过，而之前的航班经历了多项故障并被列为应进行调查的严重事故，但是狮航仍然没有停飞这架飞机。此外，这架飞机10月份的维修日志少了31页。

狮航空难航班上的两名飞行员应变能力不足，尤其是副驾驶，不熟悉操作程序，而且在之前的训练中也发现副驾驶在操作飞机时存在问题。此外，机组也未能协调应对多种故障和警报。机长在成功对抗飞机俯冲20次之后，将操纵飞机的权力交给当时已经紧张不已的副驾驶，事实证明副驾驶在当时根本没有保持操纵飞机的能力。其后不久，飞机坠毁，机上人员全部遇难。

报告最后向所有相关方提出了一系列建议，包括改进狮航的飞行员培训和维护程序。

对波音的建议

重新设计MCAS系统，并引入防错设计

有关MCAS系统的信息，应包括在飞行员手册和培训中

未来将对任何能够从飞行员手中接管主要飞行控制行动的系统进行更严密的审查

设计上要考虑所有可能的驾驶舱警报和指示对飞行员识别和反应的影响

波音在设计时应当考虑到不同飞行员的能力，可以让各种各样的飞行员进行操作