【基本案情】
2018年6月21日，王秀兰作为投保人，在某保险公司处为被保险人周明远（化名）投保某重大疾病保险、附加投保人豁免保险费特定疾病保险、附加综合意外伤害保险（A）款，合同生效时间为2018年6月22日零时。其中，主险年交保费8,514.00元，附加豁免险年交保费235.84元，保费已缴纳至2024年6月21日。
《附加豁免险条款》第2.3条约定特定疾病豁免保费责任：被保险人初次发生且经专科医生明确诊断本附加合同所定义的特定疾病，自被保险人所患特定疾病发生后的下一个保单周年日起，豁免被豁免合同以后应交的各期保险费。条款第6.4条将“单侧肺脏切除”列为特定疾病，释义为“因疾病或意外事故导致实际实施的一侧肺脏完整切除术，肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内”。
2025年1月20日，王秀兰因左肺上叶腺癌在北京某肿瘤医院行“胸腔镜探查+左上叶切除+纵隔淋巴结清扫术”。后王秀兰向某保险公司申请豁免保费，保险公司认为王秀兰未达到豁免标准，出具不予受理通知书。王秀兰遂向法院提起诉讼。
诉讼中，某保险公司抗辩认为，王秀兰所患疾病为重大疾病，保险公司已赔付重疾保险金，不属于豁免保险费特定疾病的范围，故不应豁免保费。
【案件焦点】
王秀兰所患疾病是否属于豁免保险费的特定疾病的范畴。
【法院裁判要旨】
承德市双桥区人民法院认为，首先，根据《某附加投保人豁免保险费特定疾病保险条款》约定，单侧肺脏切除属于豁免保险费的特定疾病范围。该保险条款关于单侧肺脏切除释义为因疾病或意外事故导致实际实施的一侧肺脏完整切除术，肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。即保险条款将单侧肺脏切除限定为一侧肺脏完整切除术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。
其次，中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”随着医学技术的进步，肺癌手术的切除范围也从开始的全肺切除（一侧肺脏完整切除）到标准肺叶切除以及到解剖性肺段切除，故王秀兰没必要再接受全肺切除术，其有权根据自身病情选择最佳的治疗方式。某保险公司限定王秀兰患病的治疗方式，不符合医学发展规律，也违背保险合同签订的目的。
最后，《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”某保险公司以限定治疗方式来限制王秀兰获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款无效。
综上，王秀兰接受左上肺叶切除术属于保险合同约定的豁免保险费特定疾病，某保险公司应当豁免王秀兰该疾病保险（2017）以后应交的各期保险费。
承德市双桥区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条之规定，判决如下：
一、豁免原告王秀兰投保的某珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）的后期保费(每期8,514.00元)。
二、驳回原告王秀兰其他诉讼请求。
某保险公司不服一审判决，提起上诉。河北省承德市中级人民法院经审理同意一审法院裁判意见。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案涉及保险格式条款效力认定与特定疾病豁免保费保险责任的法律适用问题，如何在审判实践中准确把握格式条款效力审查尺度、合理界定疾病保险责任认定标准、妥善衔接合同约定与临床医学发展现实，是当前健康保险合同纠纷审理中值得深入研究的重点问题。
一、保险格式条款规制制度的发展沿革
我国对保险格式条款的法律规制，经历了从形式审查到实质公平审查的逐步完善过程。保险合同具有典型的格式性特征，条款由保险人单方预先拟定，投保人缔约中议价空间有限，双方在专业认知、信息掌握上存在明显不对等。为平衡合同双方利益，维护保险市场交易公平，我国立法逐步构建起多层次规制体系。《中华人民共和国民法典》从民事基本法层面确立了格式条款订立、提示说明及效力认定规则，《中华人民共和国保险法》结合保险行业特点，对不公平格式条款的效力作出专门否定性规定，监管部门亦通过《健康保险管理办法》对疾病定义、诊疗标准等核心内容作出细化要求。上述规范相互衔接，共同构成司法审查保险格式条款的法律依据，也为健康保险合同纠纷的公正裁判提供了制度支撑。
二、相关制度的法律适用把握
在健康保险合同纠纷审理中，法律适用应当坚持层级清晰、重点突出的裁判思路。
首先，应严格适用格式条款效力强制性规定，对保险人通过格式条款不合理免除自身责任、加重投保人负担、排除投保人主要权利的，依法认定条款无效，不因条款文字表述完整而当然认可其效力。
其次，应准确适用不利解释规则，对条款内容存在两种以上合理解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释，避免保险人利用专业优势设置理赔障碍。
再次，应切实贯彻健康保险监管特别规定，保险条款约定的疾病诊断标准、治疗方式要求，应当符合临床医学通行标准，并顺应医疗技术发展趋势，不得脱离临床实践设置不合理赔付条件。
在适用法律过程中，始终坚持公平原则与诚信原则，兼顾合同自由与实质正义。
三、疾病保险责任认定标准的司法考量
认定健康保险责任，应当立足保险制度保障功能，结合医学规律综合判断。
其一，保险责任认定应当符合保险保障的根本目的，健康保险旨在为被保险人在疾病风险发生时提供经济支持，而非通过严苛条件限制或免除保障责任。
其二，治疗方式认定应当尊重临床医学发展规律，随着医疗技术不断进步，疾病治疗日趋精准化、微创化，司法裁判不应支持以陈旧、对身体损害更大的治疗方式作为赔付前提。
其三，对限缩保险责任的格式条款应实行实质审查，通过限定手术范围、治疗手段等方式变相缩小保障范围的，应认定为免除保险人责任条款，保险人未依法履行提示说明义务，或条款内容明显违背公平原则的，对投保人不具有约束力。被保险人按照临床诊疗规范接受合理治疗的，即应认定满足保险责任成立条件。
四、本案裁判的规则意义与价值导向
本案裁判对于统一类案裁判尺度、规范保险市场行为具有积极的规则指引意义。
一是明确了保险格式条款实质公平审查标准，司法应当透过条款字面表述，对隐性免责、不当限责条款进行否定性评价，维护保险合同诚信基础。
二是厘清了保险责任与临床医学标准的衔接规则，保险条款约定不得背离医疗实践和技术发展趋势，保障被保险人合理治疗权益。
三是强化了对被保险人的倾斜保护，在缔约地位不平等的保险关系中，通过司法裁判平衡双方利益，让保险保障落到实处。
四是彰显了引导行业回归保障本源的司法导向，督促保险人科学设计条款、公平确定责任、诚信履行理赔义务，不断提升行业公信力，切实发挥保险在民生保障中的重要作用。
供稿：承德市中级人民法院 李莉、承德市双桥区人民法院 陈凌曦
双桥区法院新媒体中心出品
点分享
点点赞
点在看
原标题：《热河法官谈案例·精选篇 | 保险格式条款的效力认定与特定疾病豁免保费保险责任的司法审查——王秀兰（化名）诉某保险公司人身保险合同案》