实话石说 | “沙坦”类降压药物，因药而异，因人而异

编者按

/2025.7.11

随着生活水平的日益提升，如何合理用药、健康生活，越来越成为大众关心和重视的话题。黄浦区政协科协界别委员、瑞金医院药剂科副主任、上海市执业药师协会副会长兼药学科普专委会主任委员石浩强，在新浪微博上设立的“石浩强教你合理用药”受到了网友的一致好评，获得了良好的社会反响，粉丝已达165万，成为药师大V。

2022年5月6日开始，石浩强委员在“黄浦政协”微信公众号上开设“实话石说”专栏，旨在更大范围内传播普及合理用药、健康生活的理念和方法。

上一期我们介绍了急救必备药，肾上腺素。本期我们来介绍“沙坦”类降压药物。推出第一百五十一期《“沙坦”类降压药物，因药而异，因人而异》。

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高血压在我国18岁以上人群的加权患病率已经上升到约为27.5%左右，是常见的心血管危险因素，会增加患者的心、脑、肾、血管并发症的发病和死亡的总体风险。

事实上，抗高血压治疗的益处已经得到普遍认识，数据方面为收缩压每降低10 mmHg可将主要的心血管不良事件的发生风险降低20%，冠心病风险降低17%，脑卒中风险降低 27%，心力衰竭风险降低28%，全因死亡率（即一定时期内，通常为一年，各种原因导致的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比，该项指标可以较为直观地反映整体死亡风险）降低13%。

常见的ARB类药物及其特点

在药物治疗方面，根据最新的指南，对于合并微量白蛋白尿、肾功能不全和慢性肾脏病、代谢综合征和糖尿病、动脉粥样硬化、慢性稳定型心绞痛和既往心肌梗死、心房颤动以及心力衰竭的高血压患者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，通俗地称为“普利类”降压药物）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，通俗地称为“沙坦”类降压药物）。就目前临床的实际情况而言，基于药效和不良反应的综合考量， ARB使用较多。

ARB，即“沙坦”类降压药物，是本文的主角，该类药物的出现是高血压治疗史上的一个新的里程碑，进一步拓宽了个性化治疗的可能性范围，特别是对于不能耐受ACEI的患者，其干咳、血管神经性水肿等不良反应的发生率更低，患者依从性更好。 ARB的作用机制主要是对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的精准调控，通过阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与血管平滑肌、心脏、肾脏等组织的AT1受体结合，进而发挥多重生理效应，且ARB与AT1受体结合程度越紧密，其阻断作用就越强。

常见的ARB类药物及其特点

常见的ARB包括氯沙坦（代表性药物商品名：科素亚）、缬沙坦（代表性药物商品名：代文）、替米沙坦（代表性药物商品名：美卡素）、奥美沙坦酯（代表性药物商品名：奥坦）、坎地沙坦酯（代表性药物商品名：必洛斯）、厄贝沙坦（代表性药物商品名：安博维）、阿利沙坦酯（代表性药物商品名：信立坦）等。其中坎地沙坦酯、奥美沙坦酯、阿利沙坦酯是前药，在胃肠道和肝脏中激活成为活性成分，分别为坎地沙坦、奥美沙坦和E3174。此外，替米沙坦是作用时间最长的ARB类药物，平均半衰期为 24 小时，常规剂量80mg/天，几乎全部经肝脏清除，轻或中度肝功能受损的患者每日用量不应超过40mg，而其他ARB药物大多数通过肝、肾双通道代谢。在降压强度上，奥美沙坦最强，大致为：奥美沙坦>替米沙坦>厄贝沙坦>坎地沙坦>缬沙坦>氯沙坦/阿利沙坦酯。

ARB可以降低心血管风险和/或高血压患者新发糖尿病的发生率，是预防终末期肾病最有效的降压药，与安慰剂相比显示出了显著益处。数据方面，在常规抗高血压治疗的基础上，氯沙坦可以将共存糖尿病肾病患者的终末期肾病的风险降低28%，尿蛋白排泄水平降低35%。使用氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦与新发心房颤动发生率降低也有关系，其相对风险降低20～35%。氯沙坦还适用于有脑卒中风险的高血压患者。

药理特性、适应症和注意事项

氯沙坦钾是最早上市的ARB类药物，降压强度不高，且通常需要3～6周才能发挥最大的降压效果（即该药的不应期较长，患者有时会急于看到降压效果而等不到该药的最佳药效发挥时间段就换药了事了），肾功能不全者不需要调整剂量，但肝功能不全者需要降低剂量，适用于ACEI不耐受病例的心衰的二线治疗。由于氯沙坦钾中含钾，对于高血钾人群不适宜。氯沙坦钾的另一个独特效果是已经被证明可以降低尿酸，虽然临床上不一定用此作为适应证，但对于已知尿酸水平较高的痛风患者是可以考虑使用的。而厄贝沙坦在治疗剂量下也可能具有该项保护作用，但坎地沙坦、奥美沙坦和缬沙坦反而会增加高尿酸血症的发生风险。

缬沙坦的降压强度相对较弱，同样适用于ACEI不耐受病例的心衰患者的二线治疗，缬沙坦能显著改善纽约心脏协会（New York heart association， NYHA）分级、射血分数（EF）和心力衰竭（HF）的症状，并降低住院率。

有研究表明，替米沙坦是唯一适用于降低明显动脉粥样硬化血栓形成性心血管疾病患者发病率的ARB类药物。此外，替米沙坦还可以改善肥胖高血压患者的血流动力学和代谢异常，显著改善代谢综合征患者的代谢参数，例如空腹血糖、胰岛素等，事实上替米沙坦在降低空腹血糖和增加脂联素水平（一种由脂肪细胞分泌的蛋白质激素，在人体代谢调节中发挥核心作用，一般参考范围为5～30 μg/mL）方面优于其他 ARB类药物。

厄贝沙坦的降压效果较强，被证明可以延缓从微量白蛋白尿到显性蛋白尿的进展，并能够恢复较多高血压和 2 型糖尿病患者的白蛋白尿状况。此外，厄贝沙坦可以降低2 型糖尿病高血压患者发生晚期肾病的风险。

坎地沙坦酯为前体药物，用于治疗原发性高血压，在患有孤立性收缩期高血压的老年患者中，与其他降压治疗相比，坎地沙坦治疗可以显著降低所有卒中事件的相对发生风险，同样适用于ACEI不耐受病例的心衰的二线治疗。

奥美沙坦的降压效果最强，安全性较好，不良反应比氯沙坦钾少。但需要注意的是，该药可能存在与肠病有关的不良反应，如果患者被诊断为GI肠病（炎症性肠病IBD、缺血性肠病、感染性肠病或与肿瘤相关的肠病）且发生腹泻，建议避免使用奥美沙坦。事实上，对于使用奥美沙坦后报告腹泻或其他胃肠道症状的患者，最重要的就是要排除这种药物潜在的促病因素。

阿利沙坦酯是我国第一个自主研发的、拥有自主知识产权的ARB类降压药物，该药与氯沙坦钾的代谢活性产物相同，均为E3174。阿利沙坦酯不经肝脏代谢，可在体内被水解为活性的E3174而发挥降压作用，因而可以降低肝脏负担。事实上对于高血压伴高尿酸的患者，可以考虑使用阿利沙坦酯。

ARB类药物的合理选择

缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦不经过肝脏代谢酶代谢，与其他药物的相互作用相对较少。如前所述，基于较长的半衰期且为了预防心血管事件的发生，目前临床上使用替米沙坦相对较多，但目前，氯沙坦还是针对普遍需要降低心血管风险患者的重要的ARB类药物。

对于发生脑卒中风险较高的高血压患者，氯沙坦是首选治疗药物。

对于心衰患者，建议选择氯沙坦、坎地沙坦或者缬沙坦。

对于近期心肌梗死后左心室功能不全的患者，建议考虑使用缬沙坦。

在有发展为糖尿病风险的患者中，许多ARB类药物（如氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦和缬沙坦）均已显示出较好的保护特性。考虑到替米沙坦还可以改善胰岛素抵抗（DM）的糖尿病患者的多项指标（例如空腹血糖和胰岛素水平），因此，推荐糖尿病患者首选。应避免在胰岛素抵抗的患者中使用奥美沙坦，尤其是慢性肾病患者（CKD），因为一些数据表明在这些人群中使用奥美沙坦会增加心血管风险。由于胰岛素增敏特性，对于出现代谢综合征体征的肥胖高血压患者，应考虑选择替米沙坦。

对于尿酸水平较高的患者，建议选择氯沙坦。

另外，关于ARB与ACEI是否可以产生直接抑制肾素的联合作用, 答案是否定的，因为并不能获得额外的益处且还可能会导致过多的肾脏事件和高钾血症。此外，慢性肾脏病患者长期应用ARB类药物应定期监测血钾和血肌酐水平。值得一提的是，ARB类药物有一定的致畸作用，妊娠期妇女应禁用，还是应以首选拉贝洛尔为宜。

还有，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有双重作用，包括肾素-血管紧张素系统（RAS）和利钠肽（NP）系统，在抑制升压的同时可以强化降压作用。ARNI可抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解, 发挥利尿、利钠和扩血管、抗交感神经的效应，其血管紧张素受体阻断作用可避免脑啡肽酶被抑制后对RAS的代偿激活，起到协同的降压作用。在2023年版的《中国高血压防治指南》中，ARNI首次作为高血压常用药进入指南推荐。沙库巴曲缬沙坦（商品名：诺欣妥）是首个ARNI类代表性药物，为沙库巴曲和缬沙坦按比例结合的盐复合物，于2021年6月在我国获批原发性高血压适应证。沙库巴曲缬沙坦可用于射血分数降低的慢性心衰患者，可以降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险，降压效果明显，一般为单药治疗或与CCB（通俗地称为“地平类”降压药物）联合用药。

附表：“沙坦”类药物汇总

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廖廖千字，明理启智。

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作者简介

石浩强，黄浦区政协委员，上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任、副主任药师。

插图（原创）：王芳漫画工作室

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原标题：《实话石说 | “沙坦”类降压药物，因药而异，因人而异》