电动车撞到路沿

骑手失控摔倒

送医后被诊断为肝脏破裂

留下八级伤残

当他找到保险公司申请伤残赔偿时

却遭到拒绝

无奈之下

骑手将保险公司诉至法院

近日，我院审理了这样一起保险合同纠纷案件，骑手最终获得12.6万元的保险赔偿。这起看似普通的纠纷，实际触及新就业形态就业人员维权难点。小编将带大家一起探讨如何破解新就业形态就业人员遭受职业伤害后的维权困局。

案件回顾

骑行摔倒 外卖骑手留下八级伤残

2023年10月8日深夜23点46分，外卖骑手陈某文骑着电动车疾驰在成都街头，这是他当天的最后一单外卖。然而，一场突如其来的交通事故让他的生活彻底改变——因躲避行人，电动自行车失控撞上路沿，陈某文当场倒地，肝脏破裂。

次日凌晨，陈某文被紧急送医并接受肝切除手术，18天后出院，却留下了八级伤残的终身印记。

作为全职骑手，陈某文每日通过平台自行缴纳2.5元购买意外险。然而，当他依据保险合同约定，向某某财产保险股份有限公司（以下简称某财保公司）申请18万元伤残赔偿时，却遭到拒绝。保险公司称，陈某文的伤情已被认定为职业伤害，属于《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》覆盖范围，因此不属于公司的保险责任范围，不应承担赔偿责任。多番协商无果下，2024年2月，陈某文将某财保公司诉至我院，要求判决某财保公司支付保险金18万元及鉴定费1000元。

法院审理

法庭激辩 保险合同中的免责条款是否有效

庭审中，双方争议焦点集中在保险合同的免责条款上。某财保公司提交了其与案外人蓝天公司（甲方）订立的众包骑士保险服务合同。合同约定，保险人为某财保公司，投保人为众包商蓝天公司，被保险人则为在鹤驰众包网络平台从事外卖工作的骑手。某财保公司认为，在新就业形态就业人员职业伤害保障试点地区，骑手保险责任应当扣除职业伤害保障范围，即职伤保障范围不属于责任范围，保险公司可免除赔付责任。同时，陈某文的受伤已经被苏州市相城区人力资源和社会保障局认定为职业伤害，且当地人社局已发放新就业形态就业人员伤害赔付金6.18万余元，保险公司不应当再承担赔偿责任。

然而，经我院调查发现，该条款存在两大关键问题。一是保险公司未履行提示义务。根据保险法第十七条规定，法院调查发现，某财保公司既未在电子保单中对新就业形态就业人员职业伤害免责条款加粗、标红，也未向投保人蓝天公司或陈某文本人充分解释，因此，法院认为保险公司未能证明已尽到提示义务，故免责条款无效。

二是保险合同条款自相矛盾。保险合同正文约定“伤残赔付比例为30%”，但特别条款又规定“新就业形态就业人员职业伤害不赔”。我院认为，这种矛盾加重了被保险人义务，且未明确新就业形态就业人员职业伤害与商业保险的优先级关系，属于“免除自身责任、排除对方权利”的无效格式条款。

2024年5月，我院一审判决某财保公司全额支付陈某文18万元保险金及鉴定费。

二审调解

降本增效以调定分

一审判决后，某财保公司向成渝金融法院提起上诉。2024年6月底，成渝金融法院对该案进行审理，经法院主持，双方于今年1月达成调解协议：某财保公司支付陈某文保险金12.6万元，陈某文自愿放弃其他诉讼请求，本案纠纷一次性了结。

我院一审法官刘咪提醒广大通过平台投保的骑手和其雇主，应当充分注意保险人或平台通过系统通知的重要信息。对于通知新增的免责条款，如保险人已履行提示和明确说明义务，投保人应及时作出决策，是否接受保险条款的变化，避免因遗漏通知内容导致权益受损。

同时，需要注意的是根据《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》的相关规定，职业伤害保障系国家为了兜牢无法参加工伤保险的新就业形态劳动者职业伤害保障底线，维护新就业形态劳动者基本权益，在工伤保险制度框架下试行的一种新的保障制度。职业伤害保障与商业意外伤害保险虽性质不同但亦不冲突，新就业形态劳动者发生相关职业伤害，既有权申请职业伤害保障待遇，又同时有权主张意外伤害保险赔付。若将新就业形态劳动者获得职业伤害保障待遇作为拒赔理由，则与意外伤害保险的初衷相悖，亦有违公平原则。

《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》

第二条 平台企业应当依照本办法规定参加新就业形态就业人员职业伤害保障（以下简称职业伤害保障），为通过平台注册并接单，以平台企业名义提供出行、外卖、即时配送和同城货运等劳动并获得报酬或者收入的新就业形态就业人员缴纳职业伤害保障费，实现每单必保、每人必保。

第十条 新就业形态就业人员有下列情形之一的，应当确认为职业伤害：

（一）在执行平台订单任务期间，因履行平台服务内容受到事故伤害、暴力等意外伤害或者发生事故下落不明的；

（二）在指定时间前往指定场所接受平台企业常规管理要求，或者在执行平台订单任务返回日常居所的合理路线途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（三）在执行平台订单任务期间，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（四）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（五）新就业形态就业人员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，在平台就业期间旧伤复发的；

（六）法律、行政法规规定应当确认为职业伤害的其他情形。

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第六十四条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

供稿 | 金融庭 刘咪

编辑 | 石芷宣

一审 | 岑子瑶

二审 | 徐 俐

三审 | 童 吉

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原标题：《骑手深夜送餐摔成八级伤残，保险公司拒赔引发诉讼》