保险公司以“既往症”为由拒赔什么情况？

购买人身健康保险后

在保险期间

住院治疗

保险公司以属于“既往症”为由

拒绝理赔

……

究竟是什么情况

一起来看看吧

近日，仙桃法院依法审理一起健康保险合同纠纷案件。

案情回顾

2019年12月，张某通过互联网购买了某健康保险股份有限公司（以下简称保险公司）的一份健康保险，此后三次续保。2021年8月，张某因病住院治疗，共支付医疗费4800元。2023年5月，张某向保险公司申请理赔，却被保险公司告知“属于保单条款责任免除既往症范围”，拒绝理赔。经与保险公司多次协商未果，张某遂向仙桃法院提起诉讼，请求保险公司赔偿医疗费4800元。

法院审理

仙桃法院经审理认为，本案争议焦点是原告张某于2015年进行超声检查时提示左乳实性结节，是否构成健康保险合同中约定的“既往症”的病种范围。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人说明合同的内容，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，虽然张某于投保前进行超声检查时提示左乳实性结节，但并未得到医生的明确诊断和治疗，且保险公司并未向投保人详细列举或解释“既往症”的病种范围，相应免责条款系保险公司制定的格式条款，因此本案中张某投保前所患疾病不属于“既往症”的病种范围。张某在交纳保险费后，其在保险期间内发生保险事故，某健康保险股份有限公司应当依约给付保险赔偿。

法院判决

仙桃法院依法判决保险公司赔偿张某医疗费4800元。案件判决后，当事人均表示服判息诉，该判决现已生效。

“既往症”是指被保险人在投保之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。对于不具备专业医学知识的社会公众而言，基于自身的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会有不同的理解。因此，如果保险公司对属于保险合同承保范围的重疾，并未向对方明确何种前兆、异常身体状况或者相关症状及体征属于与各项重疾相关，则该条款属于约定不明。此外，保险合同关于“既往症”不予赔付的条款属于免责条款，保险公司如果不能举证证明其就该免责条款向投保人履行了提示说明义务，则该条款不发生法律效力。

《中华人民共和国保险法》

《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

END

编辑：王义

初审：彭鸿基

核稿：许杰

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原标题：《保险公司以“既往症”为由拒赔什么情况？》