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低密度脂蛋白胆固醇的管理：“个体化方法”预防动脉粥样硬化性心血管风险连续谱
近期，美国Journal of American heart association发表的文章提出了“ASCVD疾病风险连续谱”的观点，并强调需要进一步关注降脂治疗对于斑块的作用和影响。
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的管理对于预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）至关重要，也是降低ASCVD事件风险的关键。目前血脂管理指南建议根据个体的ASCVD风险和基线LDL-C水平，将他汀类药物作为LDL-C降低的基础治疗，并建议ASCVD极高危患者在非他汀类药物的基础上加入非他汀类降脂药物，以实现LDL-C降低的强化治疗。然而大多数高危和极高危患者的LDL-C水平尚未达到靶目标水平值。本文综述了目前临床上降低LDL-C水平所面临的挑战，并提出了将目前的“ASCVD一级预防和二级预防”转为“ASCVD疾病风险连续谱”的观点。该观点综合考虑了亚临床动脉粥样硬化时期的斑块负荷和进展，强调了早期风险评估和治疗对于预防首次心血管事件的重要性。
一
重新定义ASCVD：降脂治疗对动脉粥样硬化斑块的作用
我们如何定义ASCVD正在改变，尽管降低MACE是一个关键终点，但未来的研究应该关注降脂治疗如何通过关注ASCVD风险连续谱，包括亚临床动脉硬化的潜在机制来降低ASCVD风险（图1）。
图1 ASCVD的危险因素及进展
危险因素主要包括高胆固醇、高血压、糖尿病、肥胖、缺乏运动、吸烟、年龄和遗传因素等。这些因素可以促进早期动脉粥样硬化，导致斑块形成和动脉狭窄，并最终导致心血管事件。通过控制这些风险因素，可以减少ASCVD的发生和进展。治疗应根据患者的个体情况进行个体化管理，以便有效地降低LDL-C水平并改善其他相关的ASCVD风险因素。
我们需要解决的一个关键问题是，不同的降脂治疗对动脉粥样硬化斑块的成分和进展的作用是否不同，还是存在一种类似LDL-C降低的效应。研究表明他汀类药物对动脉粥样硬化斑块的有益作用包括：减缓斑块进展、促进斑块回退以及从富含脂质到钙化的有利重构。同样地，阿利西尤单抗联合高强度他汀类对急性心肌梗死患者冠状动脉粥样硬化的疗效研究（Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial, PACMAN-AMI）和依洛尤单抗对急性冠脉综合征患者冠脉斑块的影响研究(High-Resolution Assessment of Coronary Plaques in a Global Evolocumab Randomized Study, HUYGENS)显示了PCSK9单克隆抗体对斑块稳定和回退的积极作用。在接受他汀类药物治疗高甘油三酯血症的患者中，二十碳五烯酸乙酯对冠状动脉粥样硬化进展的影响研究中(Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy, EVAPORATE)，研究了二十碳五烯酸乙酯对动脉粥样硬化斑块的作用，观察到良好的结果，尽管不是通过LDL-C降低实现的。
因此，除了衡量新型血脂降低治疗对心血管事件发生率的影响外，临床试验终点应该关注ASCVD的病理机制，评估对现有斑块组成的变化以及对斑块进展或回退的影响。降脂治疗对动脉粥样硬化斑块的有利改变的研究证据将可能进一步证明在ASCVD风险和动脉硬化进展的早期阶段进行降脂治疗的必要性。
二
ASCVD风险连续谱
为了进一步实现目前和将来降低LDL-C治疗，我们提出了一个更早期发现高危人群并采取更积极治疗的方法。LDL-C的管理应该考虑每个患者的ASCVD风险连续谱，包括亚临床动脉硬化、期望的LDL-C降低程度、药物治疗的作用以及LDL-C靶目标值（图2）。尽管他汀类药物是降脂治疗的基础，但对于极高危ASCVD患者，仅通过高强度他汀类药物实现>50%的LDL-C降幅通常是不足够的；因此，关键是确定高危患者，对于他们，他汀类药物只是降低ASCVD风险多种药物治疗的开始。对于需要LDL-C降低≥50%的极高危患者，应考虑早期的联合降脂治疗和每4到12周的治疗调整，直至达到LDL-C靶目标值。
图2 ASCVD风险连续谱
ASCVD风险连续谱从低风险到高风险，包括一级预防、高风险的一级预防、二级预防。每个级别都伴随着不同的ASCVD风险，并建议采取不同的降低LDL-C治疗策略。其中他汀类药物是治疗的基础，但根据患者的危险分层，可以联合其他非他汀类药物，例如依折麦布、PCSK9抑制剂、本贝多酸等。
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文稿：薛婧
排版：程爱春
原标题：《前沿速递-JAHA:LDL的管理：“个体化方法”预防动脉粥样硬化性心血管风险连续谱》