原创 医学界会议记录组 医学界神经病学频道 收录于合集 #第十五届东吴神经疾病论坛 1个

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无效再通（futile recanalization，FR）定义为血管再通治疗成功后仍发生的不良预后，3个月的改良Rankin评分（Modified Rankin Scale，mRS）＞2分。我国的真实世界的急危重缺血性卒中血管再通治疗后监测与管理的队列研究（RESCUE-RE研究）结果显示，无效再通的比例可高达49%。

2022年6月17日，在第15届东吴神经疾病论坛，来自首都医科大学附属北京天坛医院的刘丽萍教授，为我们带来了关于《急性缺血性卒中血管开通后“无效再通”机制及管理》的精彩讲座，涵盖急性脑梗死再灌注治疗质量改进、无效再通概念、无效再通的预测因素和RESCUE-RE研究结果等方面，一起来学习吧~

重视急性脑梗死再灌注治疗质量改进

急性脑梗死血管开通一直都是大家倍受关注的方向，从去年开始也得到了国家卫健委医疗质量安全改进目标的关注，其中急性脑梗死再灌注治疗质量改进国家行动将“提高急性脑梗死再灌注治疗率”作为专项核心工作内容。

对于急性脑梗死，再灌注治疗的指标改进可能是目前操作性最强、最有条件实现，也是亟待解决的问题之一。

急性脑梗死再灌注治疗质量改进总体目标是提高急性脑梗死再灌注治疗率，持续改进医疗服务质量，显著规范血管内质量操作。

在再灌注治疗质量评价指标方面，血管内治疗术后90天良好神经功能预后率及脑梗死患者行血管内治疗术后住院期间死亡死亡率，这两方面是我们要观察和重点关注的考核指标。

多项卒中血管内治疗试验再灌注疗效评价（HERMES）研究提出，尽管血管开通良好，仍有1/3患者不能从治疗中获益，也就是“无效再通”。无效再通定义为血管再通治疗成功（mTICI＞2b/3）后仍发生的不良预后（3月mRS＞2分）。

我国的真实世界研究RESCUE-RE结果显示，无效再通的比例达49%。大血管再通≠组织再灌注，组织再灌注≠良好预后。目前机制尚不明确，可能与侧支循环差、无复流现象、小血管再闭塞相关。

无效再通的预测因素？

在临床基线信息方面，来自首都医科大学附属北京天坛医院的缪中荣教授团队的ANGEL-ACT研究结果显示，高龄、基线NIHSS评分增高、再通时间延长、全麻、高血压病史与血管内治疗（EVT）术后无效再通相关。

在炎症方面，在一项研究中发现，白介素-6水平的升高与EVT术后无效再通有明显的相关性，通过不同时间点的研究发现，24小时时白介素-6水平具有最好的预测价值。

在影像筛选方式的差异方面，BEYOND-SWIFT登记研究共纳入2011例患者，相比于MRI作为EVT影像筛选方法，基于CT的筛选方法有更高的无效再通发生率。另外，尽管采用MRI作为筛选方法平均增加院内延误30min，但明显提高患者预后，可降低死亡率。

在脑结构方面，在一项纳入295例前循环大血管EVT患者的回顾性分析发现，49%的患者发生无效再通，基线影像脑萎缩评分GCA评分增高与血管内治疗后无效再通发生明显相关，基线NIHSS评分等其他基线指标也与无效再通独立相关。

在基于多模CT的ASPECT评分量表方面，基于CTA原始图像的ASPECT评分≤5分，基于CBV的ASPECT评分≤6分，以及不良侧支循环是EVT术后无效再通的独立预测因素。基于上述三项指标构建的评分系统可对于无效再通的发生进行预测。

RESCUE-RE研究结果

刘丽萍教授团队发表的RESCUE-RE研究探索了新的关于无效再通的预测因素。

脑皮层微梗死（Cortical microinfarcts，CMI）是位于脑皮层的微小慢性缺血性病灶，可造成脑结构损伤和功能障碍，常见于脑血管性损害和认知功能障碍人群。尽管作为脑小血管病的一种类型，但越来越多的研究发现其与颅内外动脉狭窄等大血管病变、心脏疾病相关。

刘丽萍教授团队的RESCUE-RE研究结果提示，CMI与急性缺血性卒中血管内治疗90天的不良功能结局相关，这种关联可能是数量依赖性的。

腔内血栓（Intraluminal thrombus，ILT）是急性缺血性卒中患者中少见的一种影像学标志，在CTA的检出率约为1.6%~3.2%。一般由动脉粥样硬化相关的动脉狭窄或栓塞所致。联合抗栓治疗下，伴有ILT的AIS患者临床结局更好。

EVT中血压管理与预后的关系

刘丽萍教授在授课中指出，在纳入9项研究的META分析结果显示，平均动脉压（mean artery pressure，MAP）≤70~80mmHg或MAP下降10%~40%，和不良预后相关。围手术期收缩压控制在140~180mmHg不影响预后。

此外，刘丽萍教授指出，EVT成功再通后，较差侧支循环状态患者的术后24小时高血压和血压变异性与90天的不良预后相关。

下一步研究方向？

未来血管再通治疗的研究方向有哪些？影像学分析能提供哪些帮忙？数据库联合分析是否能明确最佳干预措施？对此，刘丽萍教授认为增强侧支是可能的干预策略之一，开放侧支循环是改善脑血流，保护神经元的重要途径。

此外，刘丽萍教授指出，可以通过筛选适宜人群、提高良好再灌注率、避免无复流现象、改善侧支循环、预防并发症的方向提升缺血性脑卒中患者的再灌注治疗获益。

总结：

1.急性缺血性脑卒中血管再通治疗仍是最有效的治疗方面。

2.急性期管理仍存在很多问题（流程改进、术后管理、影响特征），需要更多的临床研究证据。

3.遵循个体化管理原则，发挥多学科管理模式的优势。

精彩的讲座内容到这里就结束了，诸位同道有何感想？欢迎评论区留言讨论~

专家简介

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 教授、博士研究生导师、神经重症医学科主任

主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症

担任：中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）、世界卒中组织及欧洲卒中组织（ESO）委员会委员、中华国际医学交流基金会理事、中华医学会神经病学分会神经重症专业委员会委员等职务。

中国卒中学会官方英文杂志Stroke and Vascular Neurology主要创办人之一，目前担任STROKE杂志主编助理及多本国际杂志的编委（JNNP、Neuroepidemiology、JOS、EJS）。

牵头30余部专业领域指南及共识的编写；目前承担多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委的科研项目；发表SCI论文百余篇，多次应邀国际会议做大会报告，成为本领域内国际知名专家，具备较高的国际学术地位。

参考来源：

[1] Wei Y , Pu Y , Pan Y , et al. Cortical Microinfarcts Associated With Worse Outcomes in Patients With Acute Ischemic Stroke Receiving Endovascular Treatment[J]. Stroke, 2020, 51(9).

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：医学界会议记录组

本文审核：刘丽萍教授 首都医科大学附属北京天坛医院

责任编辑：陆离先生

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原标题：《急性脑梗死：血管开通后为何会“无效再通”？刘丽萍教授经验大分享》