原创 不二 医学界风湿免疫频道

药不是你想减停就能减停，得靠事实说话！

需要长期用药一直是类风湿关节炎（RA）患者的痛点，RA治疗的目标是临床缓解，预防结构性关节损伤。RA患者接受传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗后，临床缓解已成为一个可实现的目标，但在临床缓解期如何治疗仍不清楚。

注：如何判断“临床缓解”，目前常用以下几个定义：

疾病活动度（DAS28）-ESR或CRP≤2.6；

临床疾病活动指数（CDAI）≤2.8；

简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3；

达到Boolean缓解标准。

一个经典的问题来了：临床缓解了，难道就万事大吉了吗？然后药能减量甚至不吃了吗？

真的是too young，too simple

药物减半了，复发率上去了

JAMA发表的一篇研究评估了在RA缓解患者中，与常规剂量的csDMARDs治疗相比，csDMARDs减量治疗对RA发作的影响。

ARCTIC REWIND是一项在挪威10家医院的风湿病学实践中心进行的多中心、随机、平行、开放性非劣效性研究。2013年6月-2018年6月期间，共纳入160名RA患者，所有患者均达到了一年以上的临床缓解，并且现在正接受稳定的csDMARDs治疗，最后一次就诊时间为2019年6月。患者被随机分配到减半剂量csDMARDs组（n=80）和常规剂量csDMARDs组（n=80）。

主要终点是基线检查和12个月随访期间出现疾病复发的患者比例。

疾病活动定义为疾病活动评分（DAS）大于1.6（RA缓解阈值），DAS评分增加0.6，或至少有2个关节肿胀。如果患者和研究者都同意发生了临床复发，也可以记录为疾病复发。

在160名登记患者中（66%为女性，平均年龄55.1±岁），其中155名患者被纳入主要分析人群（77名患者接受半剂量csDMARDs，78名患者接受常规剂量csDMARDs）。

在主要分析人群中，接受半剂量csDMARD治疗的77名患者中有19名（25%）在1年的随访期间至少出现1次复发，而常规剂量csDMARD治疗组78名患者中有5名（6%）出现复发（风险差异18%，95%CI 7%-29%）；与常规剂量组相比，半剂量组的复发率在统计学上显著更高（大白话来说就是药物减量了，复发上去了）。

半剂量csDMARD组有19名患者（25%）出现眩晕，而常规剂量csDMARD组有5名患者（6%）出现眩晕（风险差异为18%，95%CI 7%-29%）。

半剂量组34名患者（44%）和常规剂量组42名患者（54%）发生不良事件，但未发生导致研究中断的不良事件。

两组患者均无死亡病例。

图1：两治疗组12个月内的累积复发率

图2：半剂量与常规剂量组治疗12个月的复发率

表1：第0月至第12个月的不良事件

这项研究很明白地指出，RA患者达到临床缓解后，应继续给予常规剂量的csDMARDs，不能随意减量或停药！否则减量一时爽，复发时时“爽”！

那如果真的想减量呢？有没有可能实现？

减量要谨慎

2015版类风湿关节炎治疗指南建议已达到临床缓解的RA患者可减少DMARD（包含csDMARDs、tsDMARDs和bDMARDs），而2021版指南指出，对于已达到缓解或低疾病活动度（LDA）的患者，何时减药、如何实现最佳减药尚缺乏研究数据可供参考，因此专家小组建议，当患者有意愿减少DMARD用量时，可考虑谨慎减药。在减药期间，应对患者进行仔细评估，如有复发，应立刻恢复先前方案。

表2：2021版ACR减药相关建议

总之对于对DMARDs减停方面，指南推荐：继续使用当前剂量＞减量＞逐渐停药＞突然停药。

参考文献：

[1]JAMA.2021 May 4;325(17):1755-1764.

[2]Effect of Half-Dose vs Stable-Dose Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs on Disease Flares in Patients With Rheumatoid Arthritis in Remission:The ARCTIC REWIND Randomized Clinical Trial

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33944875/

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：不二

本文审核：陈新鹏 副主任医师

原标题：《类风湿关节炎老复发？那是因为剂量搞错了》