原创 张捷青 中山用药小知识
顽固性呃逆的概念
呃逆（hiccup）又称膈肌痉挛，是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。可发生在各个时期，包括胎儿期、婴儿期、儿童期及成年期。
呃逆持续 48 小时以上被称为顽固性呃逆。
流行病学
顽固性呃逆在男性中较女性中更常见，且年龄大于 50 岁、体重较大、身高较高等均为危险因素。
在合并某些基础疾病，比如帕金森病、晚期肿瘤以及胃食管反流等疾病时，顽固性呃逆的发病率相对较高。20% 的帕金森病患者、10% 的胃食管反流患者以及 4-9% 的晚期肿瘤患者会有反复呃逆的主诉 。
呃逆发生的反射弧
呃逆反射相关的解剖结构包括传入支、反射中枢以及传出支。
传入冲动主要通过迷走神经及膈神经传入，此外部分冲动也可经胸髓第6节段(T6)至胸髓第12节段(T12)的交感神经链传入。
反射中枢分布于下丘脑、延髓、导水管周围灰质、丘脑底核、膈神经核、网状结构和颈髓(C3至C5节段)等 。
传出支包括支配膈肌的膈神经、支配肋间肌的肋间神经、支配斜角肌的相应神经以及支配声门的迷走神经。
病因
呃逆反射累及解剖结构受刺激或相关神经递质水平的改变均会引起呃逆。
普通呃逆常见的原因有：
1）快速进食后膨胀的胃刺激膈肌；
2）焦虑紧张情况下吞咽下空气；
3）吸烟、饮酒和进食辛辣等刺激胃肠道或呼吸道等。
顽固性呃逆患者往往存在器质性病变，需进一步仔细评估。以下罗列了一些可能引起顽固性呃逆的病因。
某些病例中，顽固性呃逆的病因明确，这时去除该病因后呃逆往往容易被控制。
当病因不明确时，需要对可能存在的病因做一个系统详细的评估，包括：
1）询问既往疾病与治疗，特别需明确是否存在神经系统或胃肠道系统疾病及肿瘤病史；
2）明确是否服用可能诱发呃逆的药物；
3）询问确切的起病时间点及可能诱因，加重及缓解的因素；
4）完善常规检查，如电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白及心电图等
治
疗
方
法
物理治疗
药物治疗
中医治疗
手术及介入治疗
物理治疗
一般来说，物理治疗的方法只对短期急性呃逆的发作有效，而对持续性或顽固性呃逆的治疗无效。
药物治疗
对于顽固性呃逆，药物治疗是十分必要的，除非呃逆的病因十分明确并且可以快速有效去除。倘若顽固性呃逆的病因尚不明确，推荐可选用的药物有巴氯芬、加巴喷丁、甲氧氯普胺等，详见下表。
巴氯芬
巴氯芬是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，通过激动GABA-β受体而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸的释放，从而降低脊髓单突触或多突触的反射电位及脊髓后根之间的反射电位，最终产生骨骼肌松弛而起到解痉作用。
巴氯芬一方面能终止膈肌和呼吸肌的阵挛，使呃逆终止，另一方面还可通过对中枢神经系统的抑制作用，从而抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。
常见不良反应：口干、头晕、乏力、嗜睡、消化道反应等。
肾功能不全患者，服用正常剂量的巴氯芬可使药物在体内蓄积并导致毒性，导致严重的不良反应，如，精神状态改变、神经毒性、脑病、昏迷和呼吸抑制等。
加巴喷丁
加巴喷丁结构与γ－氨基丁酸（GABA）类似，但并非GABA受体的激动剂，与脑组织神经元上所结合的受体尚未确定，但其作用机制尚不清楚。
常见不良反应：主要不良反应有嗜睡、乏力等。症状反应轻微，持续时间短，且症状随治疗时间延长而逐渐减轻。
甲氧氯普胺
甲氧氯普胺，一种多巴胺受体拮抗剂，同时还具有5-羟色胺4(5-HT4)受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区(CTZ)中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。
主要不良反应有疲劳、烦躁、头晕 。
大量、长期使用时容易出现锥体外系副反应，包括迟发性运动障碍。
中医治疗
呃逆病位在膈, 病机责之于胃, 乃胃气上逆动膈而成, 证有寒热虚实, 其治应临证而辨。《景岳全书 呃逆篇 》说:“凡杂症之呃, 虽由气逆, 然有兼寒者, 有兼热者, 有因食滞气逆者, 有因气滞而逆者, 有因气虚而逆者, 有因阴气竭而逆者, 但察其因而治其气, 自无不愈……然突呃不难治, 而惟元气败竭者, 乃最危之候也。”
中医对于呃逆的治疗以理气和胃、降逆止呃为原则，并在分清寒、热、虚、实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。常用的汤剂根据辨证论治有以下几种。
针灸治疗
体针、头针、耳针、艾灸、针药结合及中西医结合治疗
选取的穴位：天突、膻中、中脘、内关、足三里、腹痛穴、胃痛穴、天士穴、心膝穴、空前穴等。
针刺配合耳穴贴压。
穴位注射胃复安、山莨菪碱等。
手术及介入治疗
在颈段硬膜外间隙或膈神经近端注射局麻药阻滞神经传递。
不可逆的膈神经损毁术治疗顽固性呃逆。
超声引导下的膈神经阻滞术相较于膈神经损毁术安全性更高。
双侧膈神经阻滞或损毁后对呼吸功能影响较大，故选择时需十分谨慎。即使是单侧膈神经阻滞或损毁，术前也需要评估保留侧膈肌功能。
也有一些病例报道提示植入迷走神经刺激器或者膈神经刺激器能对部分顽固性呃逆患者起效 。
小
结
1. 顽固性呃逆病因高达百余种，故在呃逆治疗中对症治疗与明确、去除病因同样重要。
2. 胃肠道疾病是顽固性呃逆最常见的病因，病因不明确或者针对病因治疗无效的患者，在使用特异性抗呃逆药物治疗前推荐进行诊断性抗酸治疗。
3. 顽固性呃逆的药物治疗首选巴氯酚和甲氧氯普胺，但由于长期使用甲氧氯普胺可引起椎体外系症状，故不被推荐作为维持治疗。
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作者
张捷青
职称：药剂科主管药师
药师简介：于呼吸内科从事临床药学实践工作，并参与临床医生一起开展的戒烟门诊，吸入药用药指导门诊，对呼吸系统的慢性疾病、烟草依赖综合征及栓塞性疾病有一定的临床药物治疗经验。
擅长领域：呼吸科常用药、烟草依赖综合征药物治疗及随访。
原标题：《打嗝停不下来？ 顽固性呃逆了解一下》