3种非缺血因素导致的ST-T异常心电图,90%的医生不知道

原创 紫菀 医学界心血管频道 收录于话题#读心术3个

*仅供医学专业人士阅读参考

看到心电图上的ST-T异常,我们常常会想到心肌缺血~然而,非缺血因素所致的ST-T改变,我们又能想到哪些原因呢?

照例,我们先从一份病例讲起:

病例简介

男性,67岁,主因“胸闷、憋气10余天,加重1天”入院;

患者于入院前10余天无明显诱因出现胸闷、憋气,呈持续性,活动后加重,伴有一过性头晕及肢体乏力,但无黑朦、晕厥。入院前1天上述症状加重,来我院门诊就诊;

5年前因风湿性联合瓣膜病行主动脉瓣、二尖瓣机械瓣置换,三尖瓣成形、左心耳缝扎、左房血栓清除术。术后服用华法林每日3 mg抗凝,但未规律监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR);

持续性房颤病史5年,一直通过地高辛控制心室率。15年前股骨骨折行内固定,7年前因肠梗阻行手术治疗。

患者入院后查心电图,如图1所示:缓慢型心房颤动,高度房室阻滞,II、III、avF导联可见ST段压低。

图1 患者的入院心电图

由于患者诉有头晕乏力,且心电图示缓慢型心房颤动伴高度房室阻滞,遂予临时起搏提高心率以缓解症状。

图2 患者植入临时起搏后

第一个问题来啦~心电图中QRS波后的ST-T改变,存在着什么样的特点?

图3 心电图与鱼钩

如图3所示,患者入院时V5、V6导联的ST段形态近似鱼钩样,且长期服用地高辛控制心室率,首先需要排除洋地黄中毒的心电图表现,于是,在入院5天后,再次采集了该患者的心电图(如图4),并测得当日地高辛浓度为0.92 ng/ml,提示患者入院时存在地高辛中毒!

图4 患者入院第五日的心电图

对了~有一个非常重要的问题,我们如何能从图形角度,来鉴别洋地黄中毒与心肌缺血所致的ST-T改变?

众所周知,洋地黄类制剂对心电图中ST-T改变的影响,是由于洋地黄直接作用于心室肌,改变动作电位的形态,它使心室肌动作电位的2相缩短以致消失。减少3相坡度,因而动作电位时限缩短,形成具有特征性的洋地黄影响的ST-T形态,QT间期缩短,ST段呈倾斜性下降,然后突然上升,到达或略超过基线。

当然达到这种改变需要一个动态过程,首先是T波振幅减低及QT间期缩短,继之出现ST段下降,T波倒置、降低、双向。这一过程,实际是心室肌除极后,立即快速复极而致水平位置的ST段消失,出现一个与QRS波相反的ST-T,说明近内膜部分心肌复极完成早于近外膜部分心肌。

图5 洋地黄类药物的特征性ST-T动态改变

我们再来一起复习一下,洋地黄中毒的心电图表现:

室性心律失常:频发单源、多源、多形性室早,多呈二、三联律,是洋地黄中毒最常见、最早出现的心律失常;

房室交界性心律失常:加速性交界性自主心律、过缓的交界性逸搏心律;

房性心律失常:房速伴不同比例下传、房颤或房扑;

房室分离或房室阻滞:原有心房颤动,经洋地黄治疗后,出现心室节律规整,呈加速性交界性自主心律合并房室分离,或呈过缓的逸搏心律合并房室阻滞,诊断洋地黄中毒都具有很高的特异性,且发生率较高;

窦性心律失常:显著的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞;

除了洋地黄中毒可以出现非缺血性的ST-T异常,还有其他因素吗?

今天,我们带大家来了解一个似曾相识的新名词:T波记忆~

关于T波记忆,是如何发现的呢?

自1915年至1982年,White、Chatterjee、Rosenbaum等学者观察到室性早搏后短暂的T波倒置现象,并首次报道了阵发性心动过速转窦后出现的T波倒置,第一次提出“心脏记忆”的概念,认为心室激动顺序改变可导致T波异常,例如新发左束支传导阻滞(LBBB)、心脏起搏,并将该现象定义为“心脏记忆”或“电张调整”。

T波记忆,顾名思义就是指T波“记住了”QRS波群形态改变并随之发生向量变化,且在QRS波群恢复正常后,这种T波向量的改变依然维持一段时间的现象,被称为“T波记忆”;可发生在心脏激动和传导异常,如心脏起搏、室性早搏、束支阻滞、预激综合征等情况。

根据T波改变维持的时间,可将心脏记忆分为:1.短期记忆:持续起搏15 min-2 h引起的T波记忆,可持续数分钟至数小时;2.长期记忆:持续起搏2-3周引起的T波记忆,可持续数周至数月。

目前研究认为,心脏电活动的改变、机械活动改变、左室张力的改变、心肌局部的血管紧张素II合成、离子通道的变化等机制可以引起心电图上的T波记忆现象。

在我们临床工作中,哪些心电现象与T波记忆相关呢?

01

心脏起搏

图6 心脏起搏器植入前后的T波记忆现象

如图6所示,患者为72岁女性,因“快慢综合征”行心脏起搏器植入术,术前心电图如上图所示,而术后1周心电图如下图所示,II、III、aVF、V3-V6导联出现了T波倒置,而患者并未出现其他相关的临床不适症状,故考虑为T波记忆现象。

02

间歇性束支阻滞

图7 间歇性完全性左束支阻滞

如图7所示,患者为72岁男性,既往高血压病史,因“胸骨后疼痛伴头晕”入院,心电图示:LBBB(图7上图),既往心电图无LBBB(图7下图);4 h后患者复查心电图示:LBBB消失,V1-V5导联呈T波倒置(图8上图),6 h后复查心电图再次呈现LBBB(图8下图)。结合患者的临床症状,对于该患者的ST-T评价,首先须要排除急性冠脉综合征引起的心肌缺血后,再考虑存在着T波记忆现象。

图8:间歇性完全性左束支阻滞

有研究显示,在间歇性束支阻滞中,T波记忆现象非常常见,出现T波记忆最常见的部位为右胸导联(占72%),其中约52%的患者无明显冠脉狭窄;这些患者与持续性LBBB相比,其I、aVL、V5-V6导联呈T波直立的情况更为常见。

03

预激综合征

图9 预激综合征消融前后的心电图

如图9A所示,为右后间隔旁路的心室预激,图9B所示,为患者接受旁路消融术后的即刻心电图,可见下壁导联T波倒置,图9C所示为患者消融术后6周复查心电图,可见T波转为直立,故考虑为T波记忆现象。

T波记忆现象最常见于胸前导联,因此与心肌缺血(wellens综合征)的鉴别成为了临床中常见的问题,我们查找了相应的文献,共报道了如下两种鉴别方法:

图10 T波记忆与心肌缺血(wellens综合征)的鉴别方法

小结

T波记忆是指异常心室激动后的T波向量仍与异常心室激动向量的方向相同;

常见于束支阻滞、心脏起搏、预激综合征、心动过速等心室除极异常的情况;

T波记忆分为短期和长期,短期主要为体液调节,而长期主要为细胞分子调节;

T波记忆与心肌缺血的鉴别是临床实用性问题。在临床工作中,心电图只是诊断工具之一,临床病史及心肌标志物这三者一定要结合在一起,才能对疾病做出一个相对准确的判断。

专家介绍

刘兴鹏

刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。

刘兴鹏大夫心电图时间2.0:全年50期理论教学课程,视频形式,每期20-30分钟,每周精选一个和临床实践高度相关的心电图话题进行透彻解读,采用新颖的直接从图形入手的教学方法,循序渐进,最终构建出完整的临床心电图学知识架构。另有配套的案例分析课和互动答疑课,在哈特瑞姆APP上独家放送,期待您的学习。

本文首发:医学界心血管频道

讲课专家:刘兴鹏 北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人

本文整理:紫菀

原标题:《3种非缺血因素导致的ST-T异常心电图,90%的医生不知道!》