无法忽视的手术直播风险。

近年来，手术直播在医疗圈日渐风靡，相关学术会议直播、线上直播层出不穷。有优秀的外科医生通过直播名扬学界，也有一心上进的年轻医生们茶余饭后打开手机，观赏大佬们的精湛技艺，迅速成长。

手术直播的功能也发生变迁：从最初的教学示范，医院、科室的宣传，到器械厂商推广最新产品……种种目的下，手术直播被蒙上一层阴影，其风险也许被大多数医生忽视。

手术直播：医术代际传承的新形式

对于外科医生来说，观摩手术实践是提升技艺最重要的方式之一，其形式和地点几百年来发生了深刻的变化。

人类历史上最早的外科手术是在澡堂和理发店里完成。文艺复兴时期，有医生在罗马和佛罗伦萨开设诊所，探索较为复杂的手术。

17世纪，一些有地位的外科医生将手术搬至医科学校的解剖教室，其建筑环境类似意大利的圆形剧场，可容纳数百人的规模。每台手术都是一场“血腥的表演”，一些外科大夫借用公开场所售卖手术门票，并借此传播名声。前排座位上往往是同行与前辈，较远的位置上则是慕名而来的观众。

20世纪初，无菌手术的概念开始流行，现代手术室雏形出现，无关人员均被排除在手术室外。玻璃隔间发明后，医学生可以在隔间观看手术过程，但医术学习被限制在小规模范围内。

20世纪末互联网兴起，带来一场观看的革命。2005年左右，腔镜在我国开始流行，随后摄像机镜头也伸进了手术室，光纤将手术画面数据传播至学术会场或网络，手术直播时代自此开启，给资深医生创造“一播成名”的机会，也为愿意学习的医生带来“福音”。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院日间手术中心/静脉中心负责人、浙江大学医学院附属第四医院普外科副主任朱越锋从2019年3月开始第一次直播，至今参加大约10场。他主要直播血管外科的手术，包括颈动脉、下肢动脉、主动脉和下肢静脉曲张微创手术。

朱越锋回忆，从前学习手术只有两种途径：第一种是在上台观摩老专家手术，由于术野限制，有时很难看到关键部位或步骤。另一种是从网上找国外的手术录像，但其经过剪辑，医生们往往看不到并发症或错误环节。

朱越锋觉得，手术直播更真实，对医生学习更有帮助。“同行们最喜欢看主刀医生术中碰到的意外情况时如何处理，考验随机应变的能力。”

胃肠外科主任医师、“温柔医刀”公众号作者郑医生告诉“医学界”，在手术直播兴起之前，由于科室竞争关系，年轻医生往往会跟随一位老师做手术，除进修学习外，观摩其他医生手术的可能性不大。同时，上级医生可能不会倾囊相授，术中细节不展开讲解，下级医生也无法领会。

在郑医生看来，手术直播给予年轻医生一个“弯道超车”的机会。“大咖想要扩大知名度，边做边讲，不会藏着掖着”，通过观摩顶尖技术，悟性高的医生甚至能够迅速成长，超越自己的上级医生。

哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科主任侯静波从2012年开始参加手术直播，每年大约参加12场。

她告诉“医学界”，手术直播不论结果好坏，其学习价值要比病例汇报及录播要高。但其不是唯一的学习途径，对不同层次的医生帮助不同。“对于新手来说，我觉得他们可能看不懂，比较表面化。对于有一定基础，处于量变到质变过程中的医生来说，手术直播是很好的学习材料；而功力深厚的医生则可以通过浏览典型病例互通有无。”

北京中日友好医院姚力教授某次会议上谈及直播手术话题说，国内不同省份，不同地区，不同级别之间医院的发展极不均衡，外科医生的技术水平更是参差不齐，直播手术提供了一个对广大外科医生实现群体教育培训达到手术同质化标准的机会。

阴影：那些直播后死亡的患者

手术直播给医生们带来各种好处的同时，也不免存在风险。但对于这种风险，医疗圈大多讳莫如深。

“医学界”通过搜索发现，有4位国外患者手术直播后死亡，而这可能只是冰山一角。

有论文统计，国际心脏会议期间发生了两例与手术直播相关的死亡病例。其中一例发生在2004年，一位意大利米兰的患者在经皮心脏瓣膜植入术后死亡。

2006年，一位日本患者在主动脉瘤修补术的直播后死亡，医疗圈哗然。2015年8月，一名日本外科医生在印度进行腹腔镜肝肿瘤手术直播，术后患者死亡。

在国内，一例缩胃手术患者术后死亡的消息前不久也登上了报纸。

多国禁止手术直播，国内标准仍为空白

至于手术直播是否直接导致患者死亡，或增加患者并发症风险，学术圈对此莫衷一是，不同论文结论不一。

可以肯定的是，手术直播或多或少会让医生心理紧张。“就像考试一样，不管医生水平有多高，有几百几千位同行盯着，也会让人全身发毛”，郑医生告诉“医学界”。

国外一项对106名有手术直播经验的泌尿科医生的调查中，32.3%的受访者报告了与时差有关的术中并发症。此外，大多数受访者(62.4%)承认在直播过程中存在焦虑或忧虑。尽管没有受访者认为他们的手术质量“非常好”，但大多数受访者都报告了相似的手术质量水平，五分之一(18.3%)的受访者感觉自己在手术直播中的表现比平时差。

“专家想要提升知名度，做个漂亮的手术给同行看，越是这样想，心理压力就越大。但如果医生手术做的非常熟练，已经形成肌肉记忆，就可以不假思索地应对很多问题”，郑医生说。

有研究显示，频繁的中断导致手术时间延长、需要安排手术程序以适应会议时间、术前病人等待时间延长或手术突然取消、麻醉时间延长、以及医生提前离开手术以进行下一场演示，这些因素无疑会增加患者手术直播的风险。

专家回答嘉宾、网友提问，无形中也会分散手术操作的注意力。

此外，设备故障、更换手术方法可能会引发意外。在2011年的首届土耳其国家机器人手术大会上，医生为56岁男性患者根治性前列腺切除术。机器人程序运行120分钟后右臂突然出现故障，医生点击“恢复故障按钮”、甚至重启机器均无效，最后被迫使用腹腔镜进行手术。

考虑到重重风险，多国禁止手术直播，或对其进行严格规定。

2006年上述日本患者死亡事故后，日本胸外科协会（Japanese Society of Thoracic Surgeons）和日本泌尿科学会（Japanese Urology Association）相继禁止手术直播。紧接着，美国外科医师协会（American College of Surgeons）和美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）也禁止了手术直播。

2014年，欧洲泌尿外科协会（EAU）发布了关于手术直播的规范：

外科医生必须足够熟练，每年做过大量类似病例的手术

标准病例比极端病例更可取；患者选择必须符合医学教育目标

必须提前得到患者许可才能进行手术直播，包括进行手术的时间；不能因为同意手术直播而延误病人的治疗

手术医生必须提前提交一份详细的偏好清单，包括器械、一次性用品和设备；病人、外科医生和助理护士的体位等

麻醉医师必须参与计划手术过程

EAU还规定，手术直播数据必须提交至网络注册中心，并使用修订后的Martin标准报告并发症。协会将定期对结果进行审计，以评估手术直播的依从性和教育作用。

相较而言，我国手术直播的门槛低，相关标准仍为空白。

郑医生曾在文章中写道：“实事求是地讲，手术直播并不都像大家看到的那么美，在它极具诱惑的流量效应下隐含着巨大的风险……不少头顶笼罩着主任、专家、教授光环的外科医生在直播手术时却让人大跌眼镜，无法直视。”

在医院科室宣传、器械厂商推广的影响下，一些无法胜任手术直播的医生也跃跃欲试，想从中分一杯羹，手术直播逐渐泛滥。

“因为没有门槛，大家都在直播。观众的兴趣没有最初那么强烈，只有高质量、展示新技术的直播，关注的人才多一些”，朱越锋说。

侯静波认为，手术直播关键在于术者的筛选，业内大家比较认可、能够处理各种复杂情况的医生才有资格参与。

郑医生告诉“医学界”，“有些手术直播我实在不忍心看下去，部分医生是搬起石头砸自己的脚”。他也在群聊中看到顶尖外科医生们关于手术直播的反思和警告：

此外，患者及家属对手术直播的知情同意也引发担忧。

印度一项研究显示，参与手术直播可能意味着手术费用被免除。即使患者和家属“知情同意”，也可能是迫于经济压力作出的决定。

郑医生观察到，并非所有直播都会告知患者及家属。目前线上平台审核不严格，只需手机注册即可成为会员观看直播，患者隐私无法充分保护。同时，如果患者出现问题，手术直播录像也许会成为家属的“证据”，这也是医生手术直播的风险之一。

资料来源：

1. Liverneaux P. Should we ban Live Surgery?[J]. 2019.

2.Knol J, Bonjer J, Houben B, et al. New paradigm of live surgical education: synchronized deferred live surgery[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2018, 227(4): 467-473.

3.Tugcu V, Mutlu B, Canda A E, et al. Robotic malfunction during live robotic urologic surgery: live surprise in a robotic surgery congress[J]. Archivio italiano di urologia, andrologia: organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica, 2012, 84(4): 211.

4.Khan SAA, Chang RTM, Ahmed K, et al. Live surgical education: a perspective from the surgeons who perform it. BJU Int 2014;114:151–158.

5.Cumpanas A A, Ferician O C, Latcu S C, et al. Ethical, legal and clinical aspects of live surgery in urology–contemporary issues and a glimpse of the future[J]. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 2017, 12(1): 1.

6.Commentary Palep J. Live telecast surgery on shaky ground. Indian J Med Ethics. 2011;8:245.

来源：医学界

作者：从小新

审稿：田栋梁

校对：臧恒佳

原标题：《手术直播，中国学术会议标配，国外已开始禁止》