近代美国城市化下的“疫病”危机与转机
19世纪后半期至20世纪20年代是美国城市化高速发展的历史阶段，由此推动了美国由农村社会向城市社会，农业国家向工业国家的巨大转型。但是，城市文明的迅猛发展和社会巨变在加速美国崛起步伐的同时，也带来了很多社会问题。其中以关乎民众生命安危和生活品质的公共卫生问题尤为突出。面对城市化加速，城市环境恶化，传染病威胁与日俱增，社会大众的改革呼声日渐强烈，一场声势浩大，影响深远的城市公共卫生改革运动蓬勃而出，并留下宝贵的历史遗产。
城市化进程中的“疫病”困境
19世纪中后期工业革命深入进行，美国迎来了城市化加速发展的高潮。联邦政府进行的人口统计显示，1860-1900年城市化率由20%猛增至40%，这意味着每十年城市人口增长至少为29%，其增长速度令人瞠目。与传统社会人口分布和社会经济活动呈高度分散化的格局不同，19世纪后半期美国社会经历着人口等生产要素向城市区域的高速聚集。过快的城市人口增长，带来了一系列城市问题，无形中为传染病的传播和流行提供了有利条件。
快速城市化阶段，人口密集流动，相互接触更加频繁。特别是19世纪美国交通运输经历了从“运河、汽船到修建横贯大陆铁路”的重大变革，更增加了传染源（即病原体携带者）流入不同城市空间的可能性，以及城市居民暴露于病毒下的危险。“天花”曾对美洲早期历史产生重要影响。18世纪以来“接种”等防疫措施的推广曾一度让这种传染病淡出美国公众恐惧的视野。然而，19世纪下半期城市化的快速发展，增加了人口流动的规模和速度，为“天花”回潮创造了便利。1871-1875年纽约平均每年都有上百人死于天花，1875年的死亡人数达到1280人。
快速城市化造成的卫生环境恶化为传染病传播提供了天然媒介。流行病学研究表明，病原体被传染源排出后需要寄生在一定的外界环境里，直至寻找到新的宿主。19世纪后期过快的城市化进程，使城市环境承载能力迅速下降。期间出现的各种生活、生产污染为病原体营造出绝佳的寄存场所，从而为传染病大规模暴发埋下隐患。19世纪人们普遍认为水体可以净化一切污秽，而水源污染却并未引起大众警觉。城市有时甚至责令居民将粪秽等生活垃圾直接倾入河中。工业废物排放给这些城市卫生带来的危害是不言而喻的。芝加哥、圣路易斯及堪萨斯城等屠宰场和毛皮、肉类加工中心，也都遭遇着臭气熏天、血水横流、动物排泄物和死尸随意丢弃的现象。
快速城市化还为传染病流行带来了易感人群，满足了疫病传播所需的最后环节。截至1920年，美国共接纳移民近320万人，其中大部分是来自东欧和南欧的贫苦农民。面对新的生活方式与文化氛围，这些长期处在农村文化背景下的移民很难迅速适应现代城市环境对市民卫生习惯的要求，缺乏应有的卫生素养。同时，多数移民由于经济基础较差，只能跻身在肮脏、破旧的贫民窟。淡薄的卫生意识和恶劣的居住环境让城市化进程中的移民群体成为各种传染病首先侵袭的对象。当时纽约的爱尔兰移民的死亡率要高出城市平均水平40%，而费城的黑人死亡率约是白人的两倍多。
上述因素相互交织，致使19世纪后半期美国城市陷入各种传染性疾病的困扰中，居民健康遭受到严重威胁。除前面提到的天花外，白喉、肺结核、猩红热以及伤寒等都是这一时期致死率较高的传染病。面对不断蔓延的疫情，城市中滞后的卫生防疫措施导致城市死亡率远高于农村。1890年美国城市婴儿死亡率（243.3‰）高出农村地区（121.2‰）一倍多。19世纪中后期各种疫病的流行严重威胁着社会大众的生命安全，越来越多的民众更加强烈的意识到卫生防疫的重要性，城市公共卫生改革呼之欲出。
城市公共卫生改革的前奏
早在19世纪初为应对瘟疫侵袭，美国城市就已经开展了城市卫生改革的早期尝试，日后改革中的不少内容都可以在其中找到渊源。
随着疫情出现，多数港口城市成立了专职性的卫生机构，并被赋予较为宽泛的行政权力，但是面对突如其来的疫情，城市政府表现出极大的职能缺位和失效。各大城市涌现出一批致力于疫病防控的民间志愿团体，开创了非政府组织与城市政府在公共卫生领域广泛协作的传统。1793年费城暴发黄热病，当政府官员抛弃市民逃离这座首都城市，费城陷入瘫痪。此时，“穷人守护者协会”、“自由非洲协会”以及各种教会团体在市长马太·克拉克森的领导下成为城市救助疾患，组织医疗的主体。由于志愿组织立足基层，资金和人力资本主要依赖民间，因而在宣传城市卫生，吸引群众广泛参与方面，表现出极高的热情和能量，一定程度增强了市民的公共卫生意识。
当时社会对于疾病起源呈现两种认识。一种认为这两种疾病源自本土之外，是来自国外疫区的商船将疾病携带入境的。另一种认为，疾病源于当地环境恶化所散发的腐败气体。建立在这两种致病理论的基础上，检疫与环境治理成为当时城市政府开展卫生管理的主要内容。1796年黄热病流行期间，纽约州颁布了综合性的卫生法，其中前十条是加强城市检疫制度的内容。
但是，这一时期的城市公共卫生建设具有明显局限性。新成立的公共卫生机构，以及检疫与环境卫生立法多属应急状态下的临时举措，一旦疫情减退，其行政效率和法律效力也就随之减弱，难以应对后来快速城市化引发的众多卫生问题。尽管如此，应对疫情的有限举措还是将社会关注的焦点集中于居民健康问题。
另一方面，19世纪初美国社会兴起了以宗教复兴为目标的第二次“大觉醒”运动，运动中产生的宗教学说为公共卫生提供了神学解读。在福音新教看来“虔诚源自洁净”，如果身体受到伤害，或者生活在污秽的环境中，灵魂将无法得到救赎。为了迎接千年福国的到来，实现灵魂的净化就必须进行卫生改革。 一些虔诚的中产阶级信徒开始为城市公共卫生改革奔走呼号。出生于贵格派家庭的公共卫生改革者约翰·格里斯科姆认为，城市中出现的高死亡率并非上帝的本意，而是人们违背了上帝所创的自然法。在宗教文化影响巨大的美国，福音新教的卫生理念成为日后城市公共卫生改革的巨大精神动力。到19世纪后半期快速城市化来临，面对城市居民健康形势急转直下，便产生了系统的城市卫生改革主张，一场前所未有的城市卫生改革运动应运而生。
城市公共卫生改革的主要内容
19世纪后半期公共卫生改革开始在美国各个地区的城市中普遍涌现，公共卫生机构建设，环境治理和疫病防疫构成了此次城市卫生改革的主要内容。
1870至1890年市政卫生局开始成为政府的常设机构。美国最大城市纽约较早创立卫生局并成为其他城市效仿的典范。1873年查尔斯·钱德勒出任卫生局主管后，开始通过实验室对城市牛奶供给进行检测，同时组建夏季医疗队，为居住在出租屋的儿童开展免费医疗活动。到1890年纽约城市卫生局已将活动扩展到牛奶和肉类安全监测，并着手开展学校卫生教育。此外，波士顿、纽瓦克和费城等其他东部城市也在这一时期出现了类似的卫生部门。卫生局在美国市政机构中的出现，对于城市发展具有重要意义。它既是城市卫生意识发展的结果，同时也标志着城市开始有效管理公共卫生事务的开端。
城市公共卫生改革的核心是对城市环境的社会治理。其中，固体垃圾和排污工程为主要内容的街道清洁获得较大进步。自80年代开始，许多城市先后建立街道清洁部，专门负责街道保洁工作。期间，城市政府还积极吸引社会多元力量参与垃圾治理。私人企业在城市垃圾处理中的积极参与，标志着市场机制开始在公共卫生部门发挥重要作用。同时，一些民间团体也开始参与其中。由数万城市儿童组成的“青年街道清洁联盟”在改善城市居民不良生活习惯方面取得了显著成效。
同期，对城市污水的科学管理，也是城市环境治理的又一重要内容。当时公共卫生学家将排污问题直接和公众健康联系在一起，强调疫病预防的最佳方式是遏制细菌通过水体进行传播。排污管道开始在许多城市大规模兴建。1880至1905年间，芝加哥和费城的排污设施增加为原先的5倍多。这一时期得到改善的还有城市饮水系统，1880年全国城市仅有244个水厂，到1924年已经增长为9850个。
疫病防疫和治疗也在19世纪后半期取得新发展，传统检疫中采取的“隔离”手段得到继承和强化。当时认为“隔离”不但具有防疫功能，还兼具治愈疾病的疗效。19世纪70年代美国医生特鲁多通过治疗肺结核的实验验证了隔离可以有效治疗疾病，并再次证明检疫工作的必要性。鉴于内战前各地检疫内容及实施程度各异，导致检疫效果并不显著，一些公共卫生专家开始呼吁由联邦政府直接干预“检疫”工作。1870年颁布的《海军医院服务部重组法案》使联邦政府下辖的海军医院服务部在医疗领域发挥更大的作用，并获得稳定的资金支持。1878年国会通过《国家防疫法》进一步扩大了海军医院服务部在海事检疫方面的权力。1893年2月15日颁布的《检疫法案》授予财政部长禁止染病船只进入美国港口的权力，同时抑制疾病跨州传播。该检疫法要求州和地方卫生局共同遵守财政部长制定的规章，同时授权海军医院服务部对那些拒绝遵循联邦规则的机构进行干预。
19世纪70年代细菌理论的出现更加有力地解释了疾病传播的方式，对城市检疫产生了较大影响。根据细菌致病原理，医务人员更加明晰了导致患者染病的原因。与传统检疫注重“隔离”手段不同，船只检疫开始更加强调以消灭细菌为目标的“消毒”作用。同时，防疫对象也由染病患者扩展到可能携带病原体的动物身上。一些州和地方卫生部门开始借助警务力量对动物展开防疫。19世纪90年代纽约、波士顿等港口城市开始对来自国外的猪和羊进行检疫处理。改善儿童健康、纯净牛奶、灭蚊等改善大众健康的系列社会行动接踵出现，对改善城市居民健康产生了积极影响。
城市公共卫生改革的历史遗产
19世纪末20世纪初，美国城市死亡率的下降速度超过以往任何时期。相关研究表明，仅清洁用水项目就减少近50%的城市死亡人数，其中婴儿死亡率下降幅度高达75%。相应人均寿命得到显著提高，马萨诸塞州人均寿命由1850年的38.3岁提高到46.1岁。然而，这场运动在改善城市居民的健康状况之余，也留下了更为深远的历史遗产，那就是在城市内部树立起强烈而持久的社会卫生意识。
步入城市化之前，分散的人口布局，有限的人口流动，使传染病等恶性公共卫生事件的影响范围相对有限，较小的城市规模，使环境卫生不需要太多的政府干预。19世纪40年代的美国主张减少行政干预的“小政府”理念在社会中风靡，管得越少的政府被视作越好的政府。自由放任主义影响下的政府在很长一段时间对各种城市问题持漠视态度。政府管理公共卫生的职能，仅仅维持在极其有限的范围内，具有公益性的卫生事业，如生活垃圾处理，疾病预防和治疗等，往往被看作城市居民的私事，甚至是个人自由与权利的表现。
19世纪下半期美国工业化、城市化发展步入深水区，各种城市问题接踵而至，卫生状况急转直下。单纯依赖市场机制和个人行为难以走出城市公共卫生日益复杂的窘境。这就要求政府在公共卫生领域充分发挥强有力的行政管理和立法监督职能，以保证城市居民最基本的生存权。同时，这一时期正处于进步主义时代前后，美国开始重构政府与个人的关系。早先自由放任的政治信条被放弃，政府对经济与社会生活领域的干预成为行政机制发展的趋势，这样的政治风潮无疑为政府职能在公共卫生领域的扩张提供了有利的政治环境。于是，以州政府为主体，通过政府权力干预公共卫生，成为保障城市居民健康的传统。
哈定和柯立芝执政期间，自由放任主义影响下，政府放松了对公共卫生事业的法令制定和管制。尽管如此，城市公共卫生改革期间所制定的多数立法却并未废止，特别是城市居民对公共卫生的热情不但没有减退反而持续高涨。一战和大流感所造成的高致病率促使公众更清醒的认识到公共卫生的重要性。新政期间，罗斯福政府推动下联邦对公共卫生事务的参与进一步增强。二战后，从肯尼迪到克林顿历届政府为维护大众健康展开了众多立法和措施，其干预范围持续扩大，管理方式不断创新。今天，美国是一个市场化程度较高的国家，但政府依然对公共卫生领域具有较强的干预性，而这恰恰是对城市公共卫生改革遗产的继承。当然，必须要明确的是，为了平衡公权力与个人权利之间的紧张关系，美国社会一直在努力对公共卫生权力的运行进行必要限制，并已经取得显著成果。
美国现代城市社会的另一个显著特征是将卫生习惯看作衡量个人修养与社会责任的标尺。这一特点是自城市公共卫生改革时代形成的。19世纪上半期美国社会的个人主义盛行，造成了社会成员推崇个人利益而漠视社会公益。这反映到城市社会的公共卫生问题中，就是社会上层对自身环境卫生的强调，对社会底层穷人健康状况的冷漠。经过19世纪的传染病危机和城市公共卫生改革，美国社会开始将城市公共卫生事业视作没有阶层差别的统一体。进步派将清洁与整个社会的和谐联系在一起，在其看来良好的公共卫生直接关乎社会稳定与个人道德水准。经过进步派的宣传以及系列改革活动，城市居民开始树立全新的卫生意识。
二战后美国经济迅速发展所造成的工业污染，给大众健康带来严重威胁。公共卫生也将关注焦点由致病细菌的预防转移到工业生产所带来的致病化学物等问题上。现代公共卫生的内涵不断扩大，这既是现实环境变迁对维护居民健康提出的新要求，同时也反映着社会大众卫生观念不断深化的趋势。这种卫生观念正源自城市公共卫生改革时期树立的卫生意识。
城市公共卫生改革运动的完成标志着美国城市在城市化过程中初步具备了突破“卫生”困局的能力。城市公共卫生改革的遗产实质上是对城市化发展过程中出现的“卫生”矛盾的调和，是对城市化弊端的一种应对，是努力缩小城乡两种卫生文化差异的尝试。尽管今天的美国城市面貌已经发生了巨大的变化，但是面对未知疫情的威胁依旧存在，一百多年前的这场城市公共卫生改革的影响依然重大。
参考文献
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