学者防疫调研丨县乡村三级诊疗体系该如何发挥防疫作用

当前是湖北省新型冠状病毒的肺炎疫情防控的关键时期。湖北省内、武汉市外的各个县市农村地区面临着防控压力大和医疗资源紧张的双重困境。当前，农村疫情防控处于关键阶段，笔者所在的课题组在返乡期间对湖北各个县市进行了比较深入的观察，笔者以湖北省十堰市竹山县为例，发现当地迅速启动分级诊疗体系，按照属地管理、首诊负责、应收尽收、尽量排场和尽量不转诊的原则展开，形成农村疫情防控的县乡村三级诊疗体系，在医疗资源有限的背景下，确保疫情得到有效防控。

一、分级诊疗体系特点及优势

（一）村级组织和村医打造疫情防控的第一道防线。疫情防控的基础是信息摸排和基本情况排查。基于属地管理的原则，村级组织首先做好基础信息摸排工作，其中包括对武汉返乡人员的姓名、性别、年龄、联系方式、返乡日期等基本信息的收集和统计，同时做好相关宣传工作，最大限度减少村庄人口流动；村医做好疫情初期排查工作，主要包括测量体温、询问患者是否出现相关症状、了解患者的接触史等，这个过程是对患者进行初期筛查。同时村医随时接诊上报，对于有相关接触史的发热患者上报到乡镇卫生院，并建议患者转移到上级医疗机构。村干部信息摸排是农村地区疫情防控的基础性工作，从源头上对疫情的传播进行控制；村医对重点人员的疫情排查通过将病情筛查工作前置，构成了疫情防控的第一道防线。

（二）乡镇卫生院实现对患者的初步筛查、区分和识别。在疫情防控过程中，乡镇卫生院对于村一级上报和转移的患者进行收治，并采取隔离措施留院观察。这个阶段，乡镇卫生院需要在对患者进行观察的同时展开治疗和检测。在检测结果出来之前，采取严格的隔离措施；在检测结果出来之后，根据检测结果确定下一步的治疗方案。对于确诊病例，直接转移到县一级的定点医院进行治疗；对于没有确诊但症状严重且乡镇卫生院无法治疗的疑似病例，则转移到县一级的医院进行进一步治疗和观察；对于普通发热患者则由乡镇卫生院展开相应的治疗。在这个阶段，乡镇卫生院能够对普通发热患者和肺炎患者进行区分和筛查，实现对新型冠状病毒肺炎患者的初步识别，有效缓解上一级医疗资源的紧张和压力。

（三）县一级对疑似病例和确诊病例进行收治和诊疗。县一级设置定点医院，对于确诊的患者直接转移到定点医院进行治疗。县一级非定点医院主要承担从乡镇转移过来未确诊但症状较重患者的治疗工作，比如需要用到呼吸机等医疗设备的患者；另外，县一级非定点医院还需要承担人员集中、人口密集的城区内的患者诊疗工作，发挥街道卫生院的作用。同时，县一级非定点医院需要成立医疗队到定点医院进行肺炎患者的治疗工作，派专家组展开线上线下的会诊和诊疗，支援乡镇卫生院。对于重症患者，则会转移到市一级的医院。

经过村和乡镇的初期排查和筛查，到达县一级的患者大多是对医疗资源需求较高的患者。经过县一级过滤，到达市一级患者基本上是重症肺炎患者，是真正需要花费大量医疗资源的患者。经过县乡村三级诊疗系统实现了疫情防控的分级诊疗。分级诊疗体系的建立对于湖北省各个县市农村地区疫情防控具有重大意义，经过每一个层级的排查、筛除，确保有限医疗资源能够得到最大限度利用，县乡村三级之间形成了有机关联系统，最大程度避免医疗资源挤兑，降低交叉感染风险，提升疫情防控效率。

二、疫情防控中县乡村医疗资源供给存在的困境

一是偏远地区宣传不到位、排查不彻底。比如鄂西地区，以山区地形为主，山大人稀。大村有几千人口，小村也有几百人口，人口居住分散，仅仅依靠村里的几名村干部和村医实现排查全覆盖仍有一定困难，由于排查不到位、宣传不到位，导致隐性感染者无法识别出来，造成感染范围扩大。

二是乡镇卫生院医疗资源紧张，导致筛查隔离不彻底。乡镇层级来看，乡镇医院在分级诊疗体系当中发挥了中转站的作用，但是医改之后，全国大部分地区的乡镇医院普遍面临医疗水平低、医疗资源严重不足的状况。这次新型冠状肺炎的爆发，乡镇医院承担着十分重要的分级诊疗功能，却由于医疗资源有限，大部分乡镇医院都出现了医疗资源匮乏，患者得不到及时有效的隔离和治疗。

三是诊疗技术不完善，影响临床判断和诊疗。对于疫情防控，医学上仍面临诊疗的困境，比如患者得不到快速确诊，核酸试剂盒检测不规范，诊疗方案不完善等，导致感染者不能得到有效识别和快速治疗。

三、农村疫情防控中县乡村医疗资源供给的建议

第一，疫情防控的基础和关键在于基层组织和村医。基础不牢，地动山摇，基层组织在信息摸排中发挥了农村疫情防控的基础性作用；村医是医疗体系深入到基础社会的触角，也是疫情防控中的专业性和权威性力量。基层组织和村医要在初期筛查中持续发挥作用。

第二，应该重视乡镇卫生院在农村疫情防控中的重要作用。乡镇卫生院是农村医疗体系中的重要节点，是农村疫情防控的抓手。当前需要不断强化乡镇卫生院在疫情防控中的重要作用和责任，确保乡镇卫生院的医疗资源得到充分供给，保障乡镇医疗人员的工作环境和生命健康。

第三，防治大于治疗。对于县以下的基层社会来说，在充分利用最先进的医疗技术的同时，不能过度依赖技术，而是要实现技防与人防的结合，充分依靠医护人员的临床经验和医护知识，实现对疑似病人的全过程监控，做好潜在感染者的隔离工作，真正实现“早发现、早诊断、早隔离、早防控、早治疗”，因此人防不可放松。

当前，湖北农村疫情防控过程中，将持续面临医疗资源紧张和防控压力大的困难。县乡村分级诊疗体系在此次农村地区疫情防控过程中发挥了重要作用，最大限度实现了患者的排查、区分和识别，降低了医疗资源的挤兑和浪费，缓解了医疗资源的紧张和压力。分级诊疗体系是医疗体制内部的常规体系，却并未得到普遍性实践和贯彻。在接下来的疫情防控中，要充分发挥分级诊疗体系在疫情防控中的优势，进一步重视乡、村两级在疫情防控中的作用，同时，建立起常规化的分级诊疗体系并将之贯彻下去，这是未来医疗体系改革需要重视的问题。

（作者崔盼盼系武汉大学中国乡村治理研究中心研究员）