标准化流程再造：价值医学的县域实践
循证医学不仅是对医学研究的整合以及订立临床研究的科学规范。自1990年首次出现在医学文献中到如今应用到临床决策，循证医学已发展成一套庞大的方法和理论。
一丝不苟、明确、审慎地使用目前的最佳证据来得出有关个体患者医疗服务的决定，这是循证医学的书面概念。
赵琨说：“简单来讲，循证医学就是在全球范围内，以能拿到的关于这个病治疗的有效证据，来指导临床实践。”
当循证医学已经成为一种现代标准，那现代医学再往下走会走到哪个面向？价值医学或许是其中的一个可能的答案。
“随着科技发展，我们的资源也越来越稀缺，从公众的角度来说，好的技术不仅要好，还要能够让老百姓支付得起，我花的钱要和我买的东西具有性价比，物有所值。”
赵琨以生活化的比喻来描述价值医学。从某种意义上来说，价值医学是在循证医学的基础上寻求最高的“性价比”，达到循证医学里技术的可及性。
从字面上来看，价值医学似乎并不晦涩艰深。但它如何来指导当今的医疗实践，众多医疗机构也在探索。从实践上看，价值医学并非只是一个呼出口号般简单的事情。价值医学的核心是什么？到底如何来具体操作？又如何从医疗环境领先的城市可及到拥有更广阔人口的县域，这些都是在实践过程中不断被提起的问题。
幸运的是，随着《“健康中国2030”规划纲要》的提出与实施，已经有越来越多的医疗机构、制药企业、教研单位都参与到价值医学的实践中来，在探索过程中也取得了不少宝贵经验。
快与慢
胸痛中心可能是价值医学最好的诠释范本之一。
众所周知，抢救心梗病人是和时间的赛跑。对于心梗而言，从出现胸痛起的90分钟极其关键。如果错过了这个90分钟黄金抢救时间，患者可能死亡。即使保住性命，患者也有可能因为心脏功能受损，无法恢复正常生活。
但是要抢赢这90分，在交通环境复杂的县域，或是四通八达的城市里，都并不容易。
“以往有病人稍微有胸痛症状，去医院挂号，也可能挂到胸科、心内科常规救治，等真正明确诊断的时候就可能花了半个小时，到三甲医院得一个小时，等到明确诊断为心梗，那么这时候往往病人已经错失了最佳治疗时间。”赵琨描述了病人由胸痛转为心梗时，因未得到及时救助而危殆的情形。
这并非孤例。
北京大学第一医院心内科主任医师霍勇教授分享的数据可以印证这个说法——在过去的三十年，中国的心脑血管疾病也就是心肌梗死和脑中风，无论发病率和死亡率都在持续上升。尤其是最近的十年，在城市有42%的死亡率，而70%的心梗病人死在了院外。
“实际上这并不是技术的问题。”赵琨补充说道，在她看来，问题的核心是是救治的流程没有理顺。
从过去的经验可以看出，胸痛急救最大的问题出在患者发病到转运到医院救治的时间过长，使得大部分的病人都无法得到有效的医治。
刘玲认同赵琨的说法。回忆起刚到这个医院时的情景。在2002年，南皮县人民医院就已经开始了介入治疗，但整个的救助过程依然很“慢”，医院的流程是“不顺畅的”。
“一般来说，病患发病后需要从家里到村医院，再转运到县级医院，如果县级医院不能手术，还要转到市级医院，这个过程可能要3个小时才能达到救治的医院。”刘玲说。
刘玲介绍了当地一个胸痛病患的例子。当地一位50多岁的男性，突然觉得胸闷不舒服，然后去往当地乡镇的卫生院就诊。这个卫生院离刘玲所在的县医院有四十分钟车程，是县医院服务半径最远的一个乡镇。
而在那次救助过程中，乡镇卫生院的医生给病患做了一个心电图，通过网络直接传输到县医院，结果考虑是急性心梗，就安排乡镇卫生院把病人转诊到县医院。在转诊的过程中，县医院的医生已经到了导管室，开始做准备工作，同时，向病人家属交代患者病情、治疗方案和治疗费用等。
救护车到达县医院，没有经过急诊室，而是直接到了导管室，那里有早已经做好准备工作的专业医生们。从车出发到血管开通，仅耗费了56分钟。
“时间就是生命”这个朴素的通识道理，无论在过去还是现在，在城市抑或是县域乡村依然成立。
在这个过程里，中心化的救助模式打通了一个县域以及下属卫生院的联同工作机制，形成了一套快速、有效的标准化系统作业流程。
轻与重
胸痛中心是以一种新的联同与协作的方式打开了急救通道，但它是否实践了价值医学中的核心部分，依然要看从院前到院门口一直到导管室到床上，具不具备“性价比”。
“性价比”不是追求便宜，而是追求在同样效果的情况下去找最合适、最理性的价格去支付，一定是在保证质量和结果的前提下，再在经济价格上做选择。
胸痛中心革新的是整体救助过程里全链条的“性价比”。
从患者角度而言，其所在的地方如果有胸痛中心，意味着从进入救护车开始，他所接受的就已经是最具“性价比”的治疗方式，患者自身负担也会由重减轻。
当然这个“性价比”并不仅仅是对患者而言，同时也是对医院本身。
南皮县人民医院证明了在价值医学理念下的流程创新，有机会把成本由“重”变“轻”。在流程改造上，刘玲把以往繁复的部分简化，直接对接了9个乡镇卫生院，18个卫生室，投入了约300多万元。
这并非是以往那种投入大量资金去新盖楼房重新盖手术室的改造，或是专门兴建一个专门的实体胸痛中心然后派出大量的救护车去到那里，用赵琨的话说，这是一种服务方式，而不是一家导管室——是院前、院中、院内整合的形式，能够把各个环节紧密联系起来，把县医院和乡镇卫生院整合起来，形成一家人，为一个病人通力合作。
“几天前我碰到一个快递小哥29岁，他来送快递到我们医院，然后就突然发病了，我们一做心电图，发现是急性大脉心梗死，在病人家属还没到的情况下，我们立即启动导管室，第一时间进行手术、造影、支架，最后病人病情转安之后大约一小时，病人家属才来到我们医院。”南皮县人民医院南皮县人民医院心内科主任邢文华讲述了一个胸痛中心快速运作的案例。
从这个案例可以看到，医院投入改造的成本之“轻”与拯救实实在在生命之“重”，在价值医学里的“性价比”已不言而喻。
县与城
“医生的理念也好，患者的理念也好，关键还是理念。”刘玲道出县域医疗发展的最核心的问题。
在中国，胸痛中心建设已经纳入国家政策，处于高速发展阶段，城市里已有不少医院建设起了经认证的胸痛中心。但由于城乡医疗资源与环境依然存在客观上的差距，胸痛中心还未大量惠及县域。而县域及县域之下的农村地区，脑卒中和心肌梗死的死亡率都超过了城市。
这是大的环境背景。
“我们不缺溶栓药，不缺溶栓支架，我们缺的可能是一些医疗技术和操作，很多二级医院、县级医院不会进行支架介入。如果这个病人已经超过最好的溶栓时机了，必须下支架，可惜没有这样的操作人员，也只能转运到上级医院。所以说时间等于心肌，心肌等于生命，如果时间超过了90分钟，这时候再下支架就没有意义了，已经心肌大面积坏死了。所以在这个情况下，我们必须要加快胸痛中心建设，打通快速通道，然后对县医院的人进行培训。”
赵琨谈起胸痛中心下推到县城的必要性。
刘玲的情况有所不同。她所在的医院在2002年开始就已经可以进行进行支架介入术了。
“我们已经做了这个工作，也很顺畅了，那干嘛还要做一个胸痛中心？”刘玲起初面对新的理念时的困惑可能是广大县域医疗管理者的一个共同的问题。
在面临这个疑问的时候，赛诺菲提供了完整的胸痛中心理念。刘玲开始仔细研究胸痛中心的标准、实施的方式以及难点。和医院做了整体调研之后，刘玲认为这个标准化是“非常能够落地的”，于是在2016年开始了胸痛中心的创建工作，并在2017年得到了国家标准的授牌。
与城市不同，县域医院最大的难点在于理念的推进和已有架构的整合。
“原来每个科室只负责自己的工作，但是有了胸痛中心以后，一把手是院长，有一个整体架构，把所有涉及到的科室，比如说急诊、CT，心内科，检验科、导管室，所有人都在架构上，所有的相关部门全部在一块。”刘玲说。
磨合的过程当然有。
刘玲首先花了大量时间去做各科室主任的工作，反复宣讲胸痛中心的重要性与必要性；其次搭建了一个组织架构，胸痛中心管理员主任由刘玲直接担任，下设医药科科长兼办公室主任、心内一、心内二、急救科、检验科等等，形成一个非常严格的组织架构；再次，这些架构里形成了一个有质控的标准化流程，120何时接诊、现场如何处置、转运需要多久、何时到达导管室，这些标准都事无巨细地体现在质控之中。
“现在他们离不了胸痛中心了。”刘玲笑着说起磨合后的变化。而这种变化不仅仅体现在县域基层医务人员的观念上，更体现在实实在在的成果数据上。
在今年的1-10月份，南皮县人民医院胸痛病人接受心脏介入治疗的达到了1800多例，每年急症的PCI（经皮冠状动脉介入治疗），能够达到200例。南皮县38万人口，每年有将近200例的急症PCI。
“按每万人50个人的发病率来看，几乎是100%的病人都得到了及时的救治。”刘玲说。
面对现在不断更新迭代的医疗技术，人才的培养同样是重中之重。与城市不同，对于县级医院或者是基层医院来说，培养高水平、高学历的人才比较困难，同时培养出来的人才容易流失。
“我们医院的特色是，每个专业不能培养一个人，至少要培养两到三名，走了两名还有一名，作为基层医院没有办法。”刘玲说，“但医院只要做强做大了，你才有足够的吸引力，通过事业留人，感情留人，待遇留人。”
而企业所提供的管理模式、前沿信息和权威专家指导层面上的帮助，也弥补了县域医疗单位在地缘上的人才培训短板。
刘玲谈起企业对于医院实践价值医学上的帮助，这种帮助既有观念上的突破也有实际的交流促成：“他们会带着我们的主任、医生护士，到其他的医院，像建得比较好的大医院去看，去观摩，然后把专家请进来现场来交流指导，包括其他的医院到我们这来参观，本身也是一种交流和促进，这种交流也起到至关重要的作用。”
“你可能也不知道哪一个做得最好，他们会把一个最好的信息分享给我们。”刘玲说。
结尾
为提高药物可及性，让更多患者用得起创新药物，我国从去年开始进行“4+7”带量采购试点，患者能够以低廉的价格购买到进口原研药，在今年，随着带量采购正式开始扩围，赛诺菲积极响应政府号召，为兑现对中国老百姓的健康承诺不断采取实质性措施，旗下用于治疗急性心梗的抗血小板治疗基石波立维与另一款用于治疗高血压的安博诺均成功中选，这意味着将会有更多患者从中受惠，波立维和安博诺也将以最惠民的价格，助力中国患者绽放生命。
“我们认为药物可及性分两方面，即宽度和深度，宽度就是药物的覆盖面，深度就是用药之后持续为患者带来的受益，用药时间越早患者受益越多，从这个角度来说，我们一直在坚持‘以患者为中心’的理念。”盛惊州说。
盛惊州认为，价值医学其实这不是一个复杂的科学，也不是一个多高深的话题，就是你以什么样的适宜的技术，以什么样的适宜的价格和成本为病人解决他应该解决的问题。
作为最早开始耕耘基层医疗的制药企业，盛惊州认为在未来，价值医学除了在胸痛中心的实践，还会涵盖到病人价值链全程，包括筛查、诊断、治疗，治疗以后的病人的管理，而这样一个全程是一个闭环的路径。
无论是对于赛诺菲等制药企业、医疗机构或是病人而言，价值医学的实践才刚刚开始，价值医学下沉到县域也依然还很长的路需探索。
价值医学意义非凡，正如它的名字所述——“关注人的价值”。