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后疫情社区·治理|新加坡医疗分诊制度:精准抗疫的底气
于文轩
2020-09-16 14:19  来源:澎湃新闻
新冠疫情的全球蔓延对世界各国的公共卫生医疗体系带来了巨大挑战,也成为审视和反思公共卫生医疗体系和能力的窗口。和不同的抗议策略一样,各国公共卫生医疗体系是其历史、文化、政治制度和社会经济发展水平共同作用的产物。此次疫情防控中,新加坡采取的如“手术刀般精准”的抗疫策略的核心就是,在最大可能不停摆、不影响经济发展的情况下,依靠世界一流的医疗卫生体系、医护人员和科研人员,依靠高素质的精英政府领导、公务员以及国民,向科学与管理要效益。其中,新加坡的医疗分诊制度,在保证医疗资源的高效分配和使用、不挤兑医疗资源方面发挥了重大作用。
公共卫生是政府必须提供的基本公共服务。在公共卫生服务提供过程中,如何平衡效率和公平、有效解决滥用公共资源的公共地悲剧、规避道德风险是世界性难题。以李光耀为首的新加坡开国之父们,通过对西方公立医疗保健系统弊病的审视和人性本恶的洞见,建立了一个独特的公共医疗保健体系。
这个体系通过推广健康生活方式进行预防性医疗保健;通过“3M”(Medisave、Medishield和Medifund,即保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划)制度强调个人健康责任,规避道德风险和防范滥用公立医疗资源;通过控制和规制医疗保健服务的供应以及对公共医疗保健机构补贴的方式,降低民众医疗保健费用。全球咨询公司Towers Watson 认为,从财务效率和健康成效的角度上看,新加坡拥有全世界最成功的公共卫生系统。
根据新加坡政府提供的最新数据,2017年,新加坡政府公共健康的开支为97亿6400万新币(折合人民币488亿2千万元),占当年GDP的2.1%。以世界发达国家中最低的投入,2019年,新加坡实现了人均预期寿命达84.8岁,排名世界第一。     
为了少花钱多办事,在经济效率和公共卫生效果之间寻求平衡,在全球新公共管理运动的影响下,上世纪90年代,新加坡对医疗系统进行了系统性改革,将公立医疗单位(公立医院、社区医院、专科医疗中心)重组为政府全资控股的企业,组建三了大医疗集团:国立健康护理集团(National healthcare group)、国立大学健康系统(National University Health System)和新健康集团(SingHealth)。
政府给这些医疗企业较大的经营自主权和定价权,让医院间进行市场化竞争以提高效率、降低成本。由于新加坡人口组成和经济收入的复杂性以及独特的政治经济地缘,带来了对高价、高质医疗服务的需求,新加坡大力发展私人医院和高端私人医疗服务体系。
2019年数据显示,新加坡共有医生14279人,其中公立医院医生9030人,非公立医生4439人; 医生和人口比例为1:399。护士42777人,其中公立25636人,非公立10711人;护士和人口比例为1:133。
经过多年发展,新加坡现已形成由医院、社区医院、社区诊所组成的三级医疗分诊系统,通过对各级医疗机构的分工,以提升医疗资金的使用效率,避免医疗资源的集中和挤兑。目前新加坡有10家公立医院,9家国家专科中心;8家私立医院,1家非盈利(Not-for-profit)医院;公立社区医院5家,非盈利社区医院4家,公立社区诊所20家,私立全科门诊2304家。约80%的初级诊疗(Primary care)是在社区诊所完成的。
此次疫情防控中,新加坡星罗密布的社区诊所发挥了巨大作用。为了应对重大公共卫生事件,2003年SARS 疫情以后,新加坡政府开始以社区门诊为依托, 建立起一个简称为 PHPC (Public Health Preparedness Clinic)的公共卫生准备系统。建立这个体系的目的就是,让遍布全岛的社区全科诊所能在新加坡卫生部的统一指挥和指导下,按照统一的标准进行诊断、上报、转诊和隔离,快速准确地进行疑似病例的发现,最大限度地减少漏诊,尽可能避免恐慌性公共卫生资源挤兑。 PHPC体系内实现了医疗信息共享,也为传染病亲密接触者的追踪提供了便利。 
需要特别指出的是,这个系统是自愿加入的。在以私人诊所为主的初级诊疗系统里,如何吸引私人诊所加入是这个系统成功的关键。此次疫情期间,新加坡政府对所有PHPC诊所提供了一系列的物质和经济援助。政府优先免费向PHPC诊所投放3个月的医疗物资,包括口罩和防护服等,免费向医护人员发放6周的预防病毒药物,优先供应药品和疫苗。
此外,PHPC每诊治一个有急性上呼吸道症状的患者,无论最后确诊与否,PHPC诊所都可以从政府领到60块新币(约300人民币)的补贴。平日这些诊所诊治一个感冒患者的平均收费是20新币左右。今年2月14号,新加坡卫生部通知所有诊所启动PHPC体系后,800多家诊所宣布加入,到目前为止968家社区诊所加入了该体系。这些诊所遍布全岛,居民在步行可达的距离内即可轻易找到。政府也提供专门的网站,帮助居民定位离自己最近的PHPC诊所 。
2月18日起,新加坡政府要求所有有呼吸道感染症状的居民前往PHPC诊所就医。医生根据政府发布的统一专业指南进行诊断,如果疑似感染新冠病毒,会马上送往指定医院进行诊断,如未达到疑似标准,则给5天病假,如果5天内没好再到诊所寻医。为了鼓励所有有呼吸道感染症状的居民前往PHPC诊所就医,政府对新加坡公民和永久居民进行补贴,包括诊费和药费只需支付10新币(50人民币),年长者只需支付5新币(25人民币)。
正是依赖这样的基层医疗防控系统,新加坡可以使用有限的医疗资源,高效聚焦重症和危症,在治愈率和死亡率上取得较好成效。在第二波境外输入疫情的短暂封城后,借助这套防治体系,尽管劳工营每天确诊数百人,但新加坡社区确诊个案有效控制在二位数以内。这使得新加坡顺利解除封城,为第三阶段的全面复产复工做好了准备。
新加坡的PHPC防范系统是建立在严格的分层转诊制度基础之上的。80%以上的初诊都是在社区诊所完成的。这个制度可以执行,与以下几个方面密不可分:1)新加坡医生的养成制度;2)政府对私人医生和私人医院的管控;3)高度强调个人医疗责任;4)政府医疗保险和商业医疗保险相结合的医疗保险体系。
如新加坡总理李显龙将新加坡治理称之为“麒麟”一样,新加坡的分级诊疗制度和PHPC社区医疗防控系统也同样令世界瞩目。认为新加坡医疗系统为世界第一的世界知名咨询公司Towers Watson也认为,新加坡这套系统非常独特,复制起来极为困难。尽管如此,对中国下一步的医疗卫生体系改革仍具有启发和借鉴意义。 
(作者于文轩系厦门大学公共事务学院公共政策研究院教授、厦门大学新加坡研究中心特聘研究员) 关于“后疫情社区”
2019年,“社区更新观察团”走进上海5个社区,听社区实践者分享在地经验,与关注社区议题的人,一起漫步、观察和讨论。2020年,社区成为了抗击疫情的一线,后疫情社区将有哪些变化?社区治理会有哪些转向?我们将在“融合”、“治理”和“数据”三个主题下,继续观察,探讨社区的未来。

责任编辑:冯婧

校对:徐亦嘉

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