敬畏危机从系统思维开始，建立全面深究的学错文化

对于席卷全国的这场新冠病毒引发的危机，敬畏比“不要浪费”更重要。

2003年非典之后，经过西安杨森和礼来中国的安排，我在全国18个城市给超过1000名医院管理者做过危机管理的培训。开课伊始，我的第一张课件永远是下面的危机瑞士奶酪图。这张来自温哥华总院的用药医疗事故图生动地说明：

1）危机发生之前，我们一般经历了一系列的误差、失误和事故。

2）没有任何一场危机是一个环节单独造成的。

3）有漏洞的一片片“奶酪”（子系统）被打穿后，平时循环自洽、周而复始的秩序突然无法维持。这时，危机发生了！

4）所谓的突发性危机实际上早已经发生，管理者往往选择性忽视子系统的漏洞，因为我们偏好单向反馈的效率系统。

因此，“扁鹊见蔡桓公”的故事重复上演。

我在课程中的最后一句建言是：“警惕不要把应急系统变成马奇诺防线”！

第二次世界大战前，法国人建筑强大的马奇诺防线。它给指挥官带来盲目自信，直至德军从意想不到的另一侧入侵。强大的应急系统也容易造成认知懈怠，忽视深度反思的必要性。

应急系统一般以提高组织韧性为目标。可是，建立组织韧力（Resiliency），提高组织鲁棒（Robustness）和组织抗脆变能力（Antifragile）有着本质区别。如特莱布（Nassim N. Taleb）所言，“韧力”强调“系统失衡后再回到过去的平衡”。“鲁棒”是在系统中设计对偏差的容忍度，让系统不容易失衡（失败）。“抗脆”则把每次系统失衡当作学习的机会，培养全面深究（Deep probing）的认知能力。

举例来说，非典过后，野味市场复活，这代表着那个市场系统的韧力。经过2008年金融危机，银行增加备用资金。这是让组织更加鲁棒。而这次危机中，疾控中心的信息系统没有发挥应有的效果。它成为影响一些专家盲目自信的马奇诺防线。

因为行业不同，组织千变万化。那么，我们怎样才能辨别不同组织的一片片瑞士奶酪，提高抗脆变能力呢？

我们可以从维尔伯（Ken Wilber）的四维整体论模型开始。每个系统秩序基本的四维包括内、外、个体、集体。在外部，它们的表现是集体的基础设施和个体的行为。在内部，它们表现为个体的心理和集体的文化。基础设施（Infrastructure）, 个人行为（Behavior），心理建设（Psychology），集体文化（Culture）, 它们组成任何一个系统秩序的必要子系统，缺一不可。当系统发生问题时，一般也是这四个方面都有漏洞，并被打穿而造成的。

在过去的经典危机事件中，我们不难从这四个维度发现它们的肇因。换言之，没有任何一场危机是单个维度的问题造成的。

航空史上，特内里费空难是必须研究的经典。1977年3月27日，荷兰皇家航空与泛美航空两架满载乘客的747客机在特内里费海岛机场迎面相撞，造成航空史上最大的空难死亡，583人丧生。表面上看，荷航机长没有得到起飞指令就上跑道。

可是，事后深究发现，海岛机场单跑道和欧洲航空法对飞行时数限制（有形和无形的基础设施）是影响因素。荷航机长一直担任培训导师的经历助长了他自作主张决策的习惯（个人行为），西班牙裔航管员的有限英文语言能力和语言习惯（个人行为）是不可排除的肇事因素之一。机组人员急于赶路和焦虑的精神状态（个人心理）导致他们选择性忽略问题信号。而上世纪80年代，在飞机座舱内，机长主导一切，机组成员顺从机长。这是基本工作氛围（集体文化）。当上述的子系统（瑞士奶酪）都发生问题，有漏洞，并且被打穿后，意想不到的大危机就发生了。

敬畏，从层层反思系统决策的失误开始！特内里费空难后，航空界和管理学界开始抽丝剥茧的深度探究。他们没有简单停留在一个层面的系统漏洞上，而是全面改革提升航空安全。例如，语言层次，“起飞”（Take off）只专门留给最后一个指令。文化层次，座舱内开始“机组资源管理”，机长接受权威的边界。事关安全，机组成员有平等发言权。

没有例外，类似的四维系统的失误在各个经典危机中都有体现。1984年，美国联合碳化公司设立在印度博帕尔的化工厂发生40顿甲基异氰酸脂（MIC）毒气泄漏，造成50万人死伤。深究其原因，它们涉及到设施、行为、心理、文化。1986年，“挑战者”号航天飞机爆炸事件中行政文化和政治资源分配的现实早就预埋下危机的种子。

一次又一次的案例分析得出同样的结论：没有任何危机是单个子系统的事故独自制造的。每一场危机都是系统中诸多子系统发生问题并串联而形成。反思危机，我们起码可以从基础设施、行为、心理和集体文化四个维度去理解和防范。

建立全面深究的学错文化

比下一场危机更令人担心的是蔓延开来的急切心理，急切地想迅速翻过疫情这一页。马基雅夫利的“千万不要浪费一场好危机”已经被消费成为一句口头禅。没有对危机敬畏的态度，“危中找机”就变成集体无感的化石概念。

事实上，大部分的企业无法从灾难性事件中发掘新的商机。我们的研究表明，企业是否能“危中找机”受到企业高管三种认知特征的影响：

1）对事件感受到的集体紧迫感。

2）对事件产生的战略性破坏的认识。

3）对事件未来发展的把握能力。

太高的紧迫感导致焦虑。心理紧张的管理团队首先想到的是避祸，而不是找机会创新。只能看到技术层面的影响，也不利于危中找机，因为它往往引导管理层集中关注解决眼下的问题。当高管缺乏把握事件未来发展的信心和能力的时候，他们不敢尝试新主意。在后视镜中懊丧追悔，这是危机后企业高管的通常反应。

什么样的企业可能为例外，是更加有危中找机的能力？它一般属于那些在系统反思基础上建立学错文化的企业。

学习有两种模式。一曰学对，一曰学错。学对，它是重复已经被证明有效的过去做法，并不断消除变差。我们熟悉最佳表现管理、KPI、六西格玛等。它们同属于学对范畴。“学而时习之，不亦说乎”。学对能给学习者带来自然而然的心理满足。它成为学习的主要和强势模式。

学错，它是从失误和失败中寻找回避的方法。这是第一层次的反馈。它还包括发现新的活动规律，找到新的关系特征，进而培养适应新规律和关系的方法。这是第二个层次的反思。学错是痛苦的，既有生理又有心理上的痛苦。痛苦则是自然进化过程设立的一种直接反馈信号。错误-痛苦-回避，这样的反馈机制简单有效，帮助动物避险求生。动物和人都有第一层次的反馈。但只有人可以做第二层次的反思。反思不仅要有思考认知能力，还要能够批判和否定自己。因为痛苦和自我否定这两个原因，人们往往愿意学对，而不愿意学错。建立学错的组织习性，它是企业高管需要有的自觉行为。

一个有学错组织习性或文化的企业表现在下面几个方面：

1）对变差敏感。与其消灭变差，他们更多思考的是变差带来什么样意想不到的信号。例如，一个外国公司因为非技术原因拒绝我们的产品，它发送的是怎样的市场变化信号？

2）对错误不匆忙下结论。匆忙的结论难免受限于业已熟悉的思维逻辑。因为缺乏对应的概念去解释新现象，匆忙之中，人们容易用旧概念去套用新事务。2003年，非典开始时期，一些专家用熟悉的“衣原体”去解释新的冠状病毒就是一例。

3）对小概率事件，有针对性的理解方法。危机学习不容易，因为样本少，而且发生的概率小。对于少样本和小概率的危机事件，我们可以多角度去理解，换角色来解释，用生动的叙事方法把握其中细腻的线索。

4）对无知，始终询问下面的问题：我们类似的经历是什么？其他人有过同样的经历吗？谁可能知道？最让我们大吃一惊的现象有哪些？锁定和汇集专家经验，可以用怎样的方法？如果上面的回答都是否定的，如何设计一个探索的方法和方案？

5）对影响战略的未知领域，设计成功的失败。在组织可以承担的预算和人员前提下，创造性地设计试验，找出各种各样的失败类型。例如，假如新技术试验发生事故，我们怎样及时知道？假如知道的时候失败已经发生，我们怎样控制？假如控制失败，怎样救济，把影响降低？

6）对因果关系，持权宜方便的认知态度。在复杂动态的社会系统中，任何因果关系的见解都是机械的、简单化的、甚至幼稚的。为沟通说服方便，我们仍然使用因果关系的逻辑。事实上，社会大系统只有反馈关系。因果可以倒置，目标和手段也随着社会参与者价值偏好和认知能力的改变而转化。我们在每个阶段看到的现象不过为系统综合反馈关系的总体表现。

7）对失败人物，组织文化要给悲剧英雄一席之地。失败者往往是一些自愿或不自愿趟地雷的角色。在文化叙事之中，为悲剧人物保留一个有另类人生价值的英雄故事。否则，他们交的个人学费，组织要十倍、百倍付出。

只有通过全面深究的学错文化，企业决策者才能真正获得透视危机现象的洞察力。有自我深切体会的洞察力是危机决策的关键。1187年，萨拉丁（Saladin）派他的兄弟阿迪尔（Al-Adil I）攻打耶路撒冷。临行时，萨拉丁叮嘱道：一定要听取（军事）专家的建议。阿迪尔得令。走到了中军帐门口，又被叫了回来。萨拉丁再次叮嘱：听专家建议……但要自己决策！

凡是书本上有答案的，都不是危机。所以，企业领导人要听专家建议，但必须自己决策。敬畏危机和学错文化是危机决策的不二法门。

（本文原题为《敬畏危机从系统思维开始》，作者鲍勇剑为加拿大莱桥大学迪隆商学院终身教授、复旦大学管理学院EMBA特聘教授，首发于界面新闻，澎湃新闻获授权转载。）