十九世纪，霍乱曾流布世界

编者按：疫病是人类历史的基本参数和决定因素之一。一代历史学家威廉·麦克尼尔从疫病史的角度，以编年的手法，从史前时代写至上世纪前半叶，详实探讨传染病如何肆虐欧洲、亚洲、非洲等文明发源地，而这些疾病又如何塑造不同文明的特色。他率先将历史学与病理学结合，重新解释人类的行为；他将传染病置于历史的重心，给它应有之地位；他以流畅的笔调、敏锐的推理和高超的技艺，娓娓道出传染病在人类历史变迁和文明发展中所扮演的重要角色。

霍乱的全球传播，最初，而且从许多方面来说最重要的表现是工业化带来的疫病模式改变。长期以来这种疾病一直是孟加拉的地方病，不时以流行病的方式从这里传播到印度和邻近地区。霍乱是烈性传染病，由一种可在水中生存数周的病原体—霍乱弧菌所致。如果霍乱弧菌被吞下又没有被酸性胃液杀死，它就可以在碱性的肠道内迅速繁殖，往往在初病的几小时内产生剧烈反应—腹泻、呕吐、发烧乃至死亡。霍乱致命的速度令人惊恐，流行时没人能在暴死的恐惧面前超然度外。此外，霍乱的症状也特别恐怖：猛烈的脱水使患者在数小时内便干枯得面目全非，微血管破裂使肤色黑青。患者死亡时的情形格外触目：身体衰亡的加剧和加快，就像一部慢摄快放的影片在提醒旁观者，死亡是多么的狰狞、恐怖和完全不可控制。

从统计学上看，霍乱的影响时常很严重：1831年当霍乱第一次袭击开罗时，该城大约有13％的人因此命丧黄泉。这并非常态，欧洲城市中的疫病损失尽管从没有那么大，却不能降低这个杀手到来时带来的独特心理影响。霍乱似乎能够穿透任何隔离，绕过任何人为障碍：它随意而又主要在欧洲城市的下层（不排他）选择自己的牺牲品。简而言之，在欧洲近代的经历中，霍乱既是异常可怕的又是独一无二的疫病。相应的社会反应也往往是极度恐慌而且影响深远。

1817 年，当一场霍乱大流行横扫加尔各答腹地时，该病第一次引起欧洲的注意。此后，霍乱传播到印度的其他地方，不久又冲出次大陆与相邻地区的分界线，而这条以前从未越过的分界线也是它以往作为地方病的活动边界。或许，霍乱在印度半岛传播的旧方式，正在与英国殖民者强加的贸易和军事运动的新方式发生交叉，结果是霍乱越出了它以往的地界，闯入陌生的地区，而那里的人们对霍乱的出现缺乏基本的免疫力和应对经验。

从遥远的古代起，印度教的节庆就吸引着大量的朝圣者涌向恒河下游，而霍乱正是这里的地方疫病。于是，朝圣者有机会感染上霍乱及其他疾病；那些当时没有倒下的患者则可能把疫病带回各自的老家，在他们的故乡演变成一场场杀机四伏的霍乱流行，有时甚至对人口产生毁灭性冲击。霍乱与印度圣日（holgdays）的朝圣之旅至今如影随形。我们有把握认定，在1817 年之前的印度本土，虽然严格的习俗曾经相当成功地把霍乱传播限定在印度朝圣者中间，但它还是不时登船沿海路悄然出境，足迹远达中国。唯其如此，当霍乱在19 世纪初叶侵入中国时，中国人才没有把它视为新病*，尽管很长时间内人们没有在中国沿海地区见到它邪恶的身影。然而在1817 年，当一场暴烈的霍乱反复流行时，英国的船只和军队也在加尔各答出现，他们从那里进进出出，又把传染病带到了陌生的地方。

霍乱沿着两条线路出境。一条是陆路，活动范围相对有限。在1816—1818 年间，正在印度北部边境打了好几仗的英国军队，把霍乱从他们设在加尔各答的指挥部带走，送给了他们的尼泊尔和阿富汗敌人。更猛烈的是海路传播，船只在1820—1822 年间把霍乱传到锡兰、印度尼西亚、东南亚大陆、中国和日本。位于阿拉伯半岛南部的马斯喀特（Muscat）遭遇了这一疾病，就是由当时一批旨在查禁奴隶贸易的英国远征队于1821 年在此登陆造成的；霍乱又从马斯喀特随着奴隶贩子的行踪向南沿非洲东海岸渗透。霍乱还进入波斯湾，渗入美索不达米亚和伊朗，向北继续进入叙利亚、安纳托利亚和里海沿岸，在这里它突然停了下来，可能是由于1823—1824 年那异乎寻常的严冬，而不是俄罗斯、土耳其或波斯的人为因素。霍乱在中国和日本逗留的时间较长，我们甚至不知道，在1826 年第二波流行高潮袭来之前，它是否从中国真正消失过。

实际上，这一事件只是19 世纪30 年代霍乱大流行的前兆，那次大流行才使霍乱真正成为全球性的疫病。1826 年，一场新的霍乱出现于孟加拉，又迅速沿原来的线路折向南俄罗斯。随着俄罗斯对波斯的战争（1826—1828 年）、对土耳其的战争（1828—1829 年），以及1830—1831 年镇压波兰起义等一连串军事行动，又把霍乱于1831 年带到巴尔干，从这里再由船只传到英国。来年霍乱侵入爱尔兰，爱尔兰移民又把它带到加拿大，并南下美国（1832 年）和墨西哥（1833 年）。

后来出现的疫情，要比第一波对欧洲腹地袭击的影响更为长远。1831 年，霍乱在穆斯林朝圣时的麦加出现了。早为印度所熟悉的疫病传播方式不可避免地重演，但这一次所波及的地理范围却要广阔得多，因为穆罕默德的信徒们回家时，或向西至摩洛哥，或向东达棉兰老岛（Mindanao），或在两者之间。此后，直到1912 年霍乱在麦加和麦地那的最后一次暴发之前，这种可怕的瘟疫一直与穆斯林朝圣活动结伴而行，在1831—1912 年间出现不少于40次，也就是说，平均每隔一年就发生一次。

当霍乱就这样将穆斯林的朝圣加入到以前印度教徒朝圣的传播路线时，印度之外的人们也就长期暴露在了霍乱的威胁面前。还有，18 世纪中期之后更先进的汽船和铁路运输所取得的成就之一，便是加快了霍乱从所有重要的世界中心向全球传播的步伐。印度境外，尽管准确数字不得而知，但死于霍乱的人数在19 世纪肯定达到了数百万；印度境内，霍乱曾是并仍然是重要的疫病，造成的死亡比鼠疫多得多。只是印度对霍乱太过熟悉，并不会激起太大的社会恐慌。

然而，印度之外的情形就另当别论了。伊斯兰社会长期任由鼠疫折磨，认为欧洲的检疫制度是可笑的，但对于埃及和受影响的其他伊斯兰国家来说，霍乱带来的死亡如此出其不意又是如此可怕，所产生的社会震动几乎与欧洲并无差异。他们的医学或宗教传统都无法应付。霍乱引发的普遍恐慌有助于人们对伊斯兰世界传统领袖和权威者产生质疑，并为其接受欧洲医学铺平道路。

在欧洲肯定存在这样一些地方，那里曾被鼠疫光顾的经历，一直留存在人们记忆中并始终如此鲜活，以至于公众和机构对突发事件的反应都较为适当，尽管方式有些原始。地中海欧洲的许多地方就是如此，在这些地方，宗教祈祷与医学检疫并行不悖，后者自16世纪以来一直是立法的重要内容。在马赛，对1721年鼠疫的周年纪念，使人们对那场灾难的记忆一直栩栩如生，霍乱因此又成了再度强化基督教虔诚信念的理由。

然而在北欧，当出现疫病危机的时候，其传统的行为准则尚未确定下来。社会各阶层之间长期形成的紧张关系，从圣彼得堡到巴黎，在各种不同的地方，通常都能得到鲜明甚至仪式化的表达；只是将这类社会紧张的表达转化为具体的行动规划谈何容易。因此，人们只得随机应变，或争论、逃跑，或祈求、威胁和祷告。换言之，存在多种行为准则。面对社会生活中大家都无法回避的疫病威胁，每个人可以选择自己认为有效的方式来应对。此后的19世纪里一再重复暴发的霍乱恐慌，直接推动了保障城市卫生和公共健康的立法实践。

首先，霍乱为对立派别关于传染病理论的长期争论，增添了新的紧迫感。从希波克拉底以来，一些欧洲医生就坚持认为，疫病暴发是由来自死尸或其他腐烂物的瘴气（miasma）所造成的。这些理论相信，当虚弱的人碰上瘴气时，罹患疾病就不可避免。在疟疾和以昆虫为媒介的其他疫病始终猖獗的地方，瘴气理论有着坚实的和令人满意的经验基础，起码看似如此。

与瘴气理论相对立的有关接触传染的病菌理论，早在1546 年已被弗拉卡斯托罗（Girolamo Fracastoro）明确提出。可直到19 世纪早期，尽管这个理论为地中海制定防止鼠疫规范的检疫规章提供了理论根据，但在学术界却一直处于弱势。1802 年，瘟疫降临到被派往圣多明各镇压杜桑·卢维都尔（Toussaint L’ Ouverture）起义的法国军队身上。短短几个月，黄热病和其他热带病彻底毁掉了这支3.3万人的精锐之师，这一事件（作为原因之一）严重挫伤了拿破仑的狂妄野心，迫使他同意于1803 年把路易斯安那卖给美国。这场瘟疫在销蚀欧洲海外力量上的戏剧性表现，为法国医学界的热带病研究提供了不可多得的动力。当黄热病于1822 年暴发于巴塞罗那时，他们抓住机会进行了关键性的实验，以判别接触感染学派和瘴气学派的正误。由尼古拉斯·切尔文（Nicholas Chervin）领导的法国专家组，对黄热病的流行方式进行了系统而审慎的研究，他们认为，巴塞罗那的感染人群没有接触病原体的可能性。这样一来，接触感染理论似乎被证明是完全错误的。

在接下来的50年间，医学改革派开始拆除地中海港口的永久隔离设施，认为它们只是迷信时代的遗存。由于那时缺少经验基础，没有人能想象得出昆虫有可能是疾病的携带者，病菌理论似乎注定要成为历史的垃圾。尤其是英国的自由主义者，把检疫制度看成是对自由贸易原则的粗暴侵犯，并致力于清除这些所谓专制和罗马天主教愚昧的残余。然而在1854 年，一位叫约翰·斯诺（John Snow）的伦敦医生证明，暴发于伦敦某中央街区的霍乱，是如何可以追溯到某处被污染的饮用水源。遗憾的是，斯诺的证据大多是不连贯的细节；又值欧洲最严谨的知名医学专家刚刚明确否定了接触感染理论，斯诺的说法并没有在社会上引起多少注意。然而到19 世纪80 年代，随着显微镜对病原菌的发现，才戏剧性地扭转了这一边倒的学术舆论导向。

第一批被发现的病原菌是炭疽病杆菌和结核病杆菌，分别由巴斯德于1877—1879 年间和科赫于1882 年发现。由于这两种传染病都未曾以明显的流行病方式传播过，发现它们并没有颠覆原来诠释流行病的瘴气理论。但当1883 年科赫宣称已经发现了导致霍乱的新弧菌时，情况就大为不同了，假如科赫是正确的，瘴气理论就是错误的，至少在解释霍乱上是如此。

既然博学的医生们已经接受瘴气理论对流行病的解释，科赫对霍乱病因的解释自然在专家当中遭到了坚决抵制。[57] 迟至1892 年，甚至有一位著名的德国医生为证实病菌理论的谬误，喝下一大杯充满霍乱弧菌的水，并高兴地告诉他的同行对手，自己没有不良反应。他是幸运的，但他的行为无疑夸大了影响霍乱传播的不确定因素。在这位医生的例子中，可能是高度紧张导致他分泌了过多的胃酸，从而杀死了他吞下的霍乱弧菌。早在科赫的显微镜向医学界证明现代瘟疫之源以前，霍乱在美国和欧洲城市产生的震动，就为那些寻求改善城市卫生、住房、医疗设施和水源供应的改革者提供了巨大的动力。做什么和如何做的范式就在身边。18 世纪欧洲政府还发现，士兵和水手的生命太过重要，不能无谓地消耗，特别是当简单而又不昂贵的措施就可以阻止瘟疫肆虐的时候。

诸多保健措施当中，最著名也是最有意义的，是饮用柑橘汁来预防坏血病。当越洋航海的水手长时间只食用缺乏维生素的食物时，就会为这种病所缠绕。早在1611 年，柠檬和柑橘的食疗作用就被报纸推荐过，此后又被令人尊敬的名医援引，在大量医学文献中被提及。当时，因柑橘汁通常不易取得，学术界也推荐过其他治疗方法。直到18 世纪末，这种方法的特殊疗效才被明确认可。

事实上，甚至在英国海军医生詹姆斯·林达（James Lind）发表了他精心控制的实验结果（1753 年），以证明新鲜柠檬和柑橘汁在治疗坏血病上的有效性之后，海军总部也没有做出反应。其原因部分是经济上的—柑橘汁昂贵而稀少，又无法储存太久；部分是因为海军机关相信别的治疗方法也许更有效，比如库克（James Cook）船长曾在太平洋上给船员吃的微酸的甘蓝菜。而且，当1795 年海军总部真的决定采用柑橘汁来预防坏血病，并为水手规定了每天的食量的时候，其结果却不尽如人意。生长于西印度的各种柑科莱姆果（lime）缺少必要的维生素，但却比地中海的柠檬价格便宜，于是英国海军饮用的是几乎毫无营养价值的莱姆果汁，并因此得到了“ 莱姆兵”的绰号。因此迟至1875 年，尽管有规定要喝定量的莱姆果汁，但坏血病的阴影仍笼罩着英国舰艇。

尽管令人困惑而且无效，但在18 世纪的后半期，詹姆斯·林达和其他英国海军的医务人员，还是在卫生管理上做了其他一些颇具意义的改进：林达力主在船上设置海水蒸馏器以确保纯净饮用水的供应；此外，把新入伍的人加以隔离，直到他们洗完澡，并换上统一新制服，这也是一种控制斑疹伤寒发作的简单做法。还有，使用奎宁对付疟疾、不准在晚上登上有疟疾流行的海岸等规定，也在林达的指导下被引进了。

然而，陆军在卫生管理上的相应改进，比如关注水源供应、个人清洁、污秽处理系统等，却遇到了较大的困难。因为陆军士兵从不会像船上的水手那样，完全隔离于外部传染源之外。但是，18 世纪的军队作为欧洲君主的最爱，既在统治者眼中很重要，又很容易自上而下地进行控制，他们的健康不可能不受益于越来越多的卫生条例，而卫生条例从保护士兵到面向普通大众只有一步之遥。这一转变，在欧洲大陆被有条不紊的德皇的臣仆们做到了，如果实践尚不够彻底的话，至少在原则上实现了。最有影响的是约翰·彼得·弗兰克（Johann Peter Frank），他于1779—1819 年间出版的关于医疗制度的六卷本著作，在统治阶层中引起了广泛而良好的反应，特别是在那些已经认识到国力的根本在于臣民数量和体力的统治者和政府官员中间。

欧洲政治史和职业常备军的相互关系，很值得历史学家给予更多的关注。显然，欧洲大陆君主独裁政治的兴起，取决于对君主马首是瞻的训练有素的军队；而无论在冬天还是夏天，无论在战场还是军营，军队的健康又都依赖于将疫病损失控制到最低限度的卫生保健制度的发展。整齐划一的形象和仪式般的清洁规则，无疑是欧洲军队保证健康的途径。显然，18 世纪就是将这种做法变成条例的时代，其影响历史性地改变了基于经验治军的现状。似乎没人探讨过，约翰·彼得·弗兰克医生那高深的医学理论与不起眼下级军官创造的军队条例之间的相互关系，不管那些条例占用了士兵多少时间，却保证了他们的健康并使他们的战斗能力得到了严格训练。

就像在军事管理领域的诸多表现一样，法国人也一直是卫生规范的确立者。18 世纪早期，法国皇家政府就建立了军队医院和医护学校。18世纪70 年代，一个现代的特殊医护部队建立了，其关键的创新是医生可以全职服务于新建的军队医疗机构，像一般军官那样晋升军衔。而不再像从前，只是在出现危急情况或迫在眉睫的战争时，才临时应召入伍。法国军队的医疗机构专业化带来的好处，充分展现在大革命和拿破仑战争之中。从巴黎贫民窟和偏远的乡村征召来的年轻人，一起源源不断地充实着法兰西共和国的军队乃至各个阶层。然而，尽管新兵的疾病经历和随身携带的抗体各种各样，但医疗团队有能力阻止大规模的疫病暴发，并利用新的发明，比如公布于1789 年的琴纳的疫苗接种术，来提高其负责照顾的士兵的健康水平。否则，作为拿破仑时代特征的大规模陆战就不可能发生。同样，英国海军能够长年累月地封锁法国港口，其对柠檬汁的依赖几乎等同于枪炮。

从军事医学所取得的成就来看，19 世纪三四十年代的卫生改革面临的问题，与其说是技术的，不如说是组织的。无论如何，英国的自由主义偏见根深蒂固，认为这些制度侵犯了个人对自己财产任意处置的权利。只要疫病传播理论尚在争论中，双方就很难在实质问题上达成共识。这种情况，无疑放大了对霍乱的恐惧。面对死亡的威胁，无所作为已经难以交代，公共卫生机构只能尽快了断那些陈腐的辩论和固执的冲突。

霍乱于1832 年在英国的首次暴发，推动了地方卫生委员会的成立。但由于委员会委员从地方选出又没有薪给，因此通常缺少专业知识和合法权力来改变当地的生活环境；况且，不是每个委员都认为肮脏和疫病有什么关联。比较起来，1848 年霍乱的再次暴发引起的社会反应更为重要。那一年，就在霍乱再度降临英国的前一周，国会授权成立了中央卫生委员会。当时，亚洲霍乱的可怕景象已经牵动了公众注意力长达一年。毫无疑问，正是对霍乱复发的担心加快了国会的行动。

中央卫生委员会颁布了一些对于公共卫生影响深远的计划，这些计划已被一个改革派团体大力倡导了10 年以上，这个团体十分活跃，成员不乏卫生改革的著名提倡者。中央卫生委员会利用国会授予的法律权力，在英国城市中清除了无数污染源，并开始在全国普遍建设供水和下水道系统。

下水道不是新鲜事物，其历史起码可以追溯到罗马时代。但直到19世纪40年代，下水道还只是一端连着大量的排泄口的加长了的化粪池。因为供水严格受限，除了在多雨期，其他时候水在里面的流动是缓慢的，所以这种下水道沉积的秽物必须定期清理。19世纪40年代出现了一种新想法，主要由一位名叫爱德温·查德威克（Edwin Chadwick）的热诚的功利主义改革者所提倡。他的想法是，用光滑的陶管建成狭窄的排水管，注入足够的水把废物冲向远离人类居住地的储存池，在这里，按查德威克的设想，污物可以进行加工，卖给农民做肥料。

若要成功实施这一计划，就要求铺设全新的排水管和下水道系统，为了有足够的压力把水送到住所，还要研制更有力的水泵，以及强制拆除旧的下水道系统。为维持有效排放，输水总管和下水管必须直线铺设，而这又意味着对某些私人领地的侵犯。对当时的很多英国人而言，这些似乎是对他们权利的无理侵犯，况且工程所需资金也将数目巨大。因此，人们只有出于对霍乱的铭心刻骨的恐惧，才可能克服根深蒂固的反对障碍。

最初，查德威克的想法连一半都未能兑现，因为在把污物卖给农民做肥料一事上，他就无法做出经济上的合理安排。现实是，农民可以买到人造肥料以及来自智利的海鸟粪，这种肥料比查德威克的下水道污物使用起来更便利。可行的替代方法是把污物排到方便的水域，其结果也不尽如人意。后来，又花了半个世纪才研制出处理污物的有效方法，以使其不再散发那么刺鼻的恶臭；而大规模地设立这样的处理系统，即便是在繁荣而管理有序的城市中也要等到20 世纪。虽说查德威克未能实现他的全部计划，但他指导下的中央卫生委员会在其存在的1848—1854 年间的确向世人展示了，如何将工业革命所造就的新城市治理得更加符合健康原则。而且，对欧洲及其海外殖民地的城市社会来说，新的排水系统并非昂贵得难以承受。但在长期使用人粪作肥料的亚洲，新的污物处理系统始终没有普及。

这套系统向其他西方国家的输出相对快些，尽管经常也需要用迫在眉睫的霍乱传染的危险来迫使当地的既得利益者向卫生改革的倡议妥协。在美国，在新的霍乱威胁面前，一个以英国为原型的卫生委员会于1866 年在纽约建立了。在缺少这种动力的情况下，像汉堡这样的大城市坚持把昂贵的供水系统的改造计划推迟到1892年，当时，霍乱的光顾无可置疑地证明，是一处污染的水源传播了这一疫病。事情的原委是这样的：汉堡作为一座古老的自由城市，即使在新德意志帝国时期也仍然是自治的，并从易北河中不经处理地直接取水。其对面就坐落着属于普鲁士的阿尔托那城（Altona），当地政府体恤居民，设立了一座水过滤厂。1892 年，霍乱暴发于汉堡时，它只是沿着作为两城分界线的街道的汉堡这一侧传播，而另一侧阿尔托那的人们毫发无损。应该说，在城市分界线的两侧，瘴气理论所强调的空气和土壤状况是相同的；但霍乱传播的走向简直比有意设计的还要雄辩地表明，水源供应在界定疫病发作范围上的重要性，怀疑者终于哑口无言了。此后为杜绝细菌感染，汉堡等地开始系统地净化城市供水，霍乱真的再也没有返回欧洲。

显然，从决定引进给排水系统到完成必要的设施之间，总会有相当的时间差。而19 世纪末的西方所有大城市，无不在努力接近大不列颠在1848—1854 年首倡的新的卫生和水源管理标准，城市生活要比以往更加远离疾病。不仅是霍乱和伤寒等烈性传染病，其他一般水媒传染病也在急剧减少。由此，导致儿童死亡的疫病威胁，在人口统计上也日益趋于无足轻重。

在亚洲、非洲和拉丁美洲，城市很少能让所有的人享受卫生的饮水供应和下水道系统；然而即使在那里，随着水污染的危害被更广泛地了解，简单的预防措施，像煮熟饮用水和周期性检测水体的细菌污染状况，也相当有效地防范了对水媒传染病的整体接触。尽管公共卫生管理机构不能坚持有效地进行细菌观测，而且在很多情况下采取强制措施更是举步维艰。不过，用来规避大规模致命疾病的方法和知识几乎是人所共知的。当地方性的霍乱或其他致命的疾病发生时，富裕国家常会赞助一些国际行动，请医学专家参与帮助地方当局控制病情。此后，甚至在从未铺设下水道系统的城市，公共卫生的一些益处也得以迅速展现。

本文摘自《瘟疫与人》，作者: (美) 威廉·麦克尼尔，译者: 余新忠 / 毕会成，中信出版·见识城邦2018年5月版