李公明︱一周书记：我们再也无法假装……一无所知

为什么不但在不同国家、地区之间人的预期寿命会有很大差距，甚至在同一城市的不同街区也会出现令人震惊的差异？医疗体系和保健体系与人的社会地位分别有什么联系？各种常见病的发病率究竟是由个人身体因素决定的还是同时也与人的社会地位由紧密联系？一个更直截了当、也更尖锐的问题是，“是谁剥夺了我们健康和幸福的权利？”世界著名卫生健康专家迈克尔·马尔莫的《健康鸿沟：来自不平等世界的挑战》（原书名“ The Health Gap：The Challenge of an Unequal World”，2015年初版；俞敏译，人民日报出版社，2019年1月）首先是挑战了人们对于健康问题可能存在的肤浅和片面性的认知，也从不同角度回答了上述这些相关问题——而且更重要的是，作者自始至终都在鼓励人们在实践中回应“来自不平等世界的挑战”。

该书分别在宏观和微观的层面上深入探讨了健康不平等问题背后的社会决定因素，而作者本人在国际卫生健康研究学界的权威地位和在世界各地主持的调查、研究经历使他在这项研究中能够自如地运用了全球各国、各地区的相关数据和实际案例，这些数据和案例本身构成了对分析性研究和概括性结论的有力支持。在宏观的角度来看，从西方发达国家到南美、亚洲发展中国家的健康不平等状况与不同的社会环境因素的差异相当全面地勾勒出一幅以问题为导向的健康鸿沟及其背后的社会性因素的全景图。“马尔莫用惊人的案例和有力的数据，去解析在不同的社会阶层和政治制度下，权利、金钱、资源方面的不公平如何催生出迥然相异的健康结果，并提出了一系列具有针对性的社会改革措施。”据称他的建议措施曾被世界卫生大会和许多国家采纳，在英国许多地方都得到实施。而在案例研究中，微观的分析方法和结论则使读者更能切身感受到人的一生健康其实是与个人生活经历中的社会环境有着不可分割的影响联系和复杂微妙的因果关系，试图唤醒人们改变影响健康和寿命的社会环境的认知与信念。正如阿马蒂亚·森所言，“迈克尔·马尔莫关于‘健康问题社会决定因素’的开创性研究，为我们打开一个重新审视‘社会医学和卫生护理’的全新视域。这对于全世界具有极其重要的实践性意义”。《观察家》的评论说：“是时候改变观念，不再把健康看成一种生活方式选择的结果了，健康应该是一件事关公平、事关我们每个人的社会性问题。”——马尔莫说得更干脆：“社会和健康本质上是高度政治性的议题”（19页）。可以说，这也正是我这个连很多医学常识都不具备的读者对该书深感兴趣的理由。

众所周知，每个人的健康状况存在巨大的差异，所谓的“健康鸿沟”指的就是健康状况的好与坏的悬殊状况，但是人们往往容易把这种差异看作是由个体身体状况决定的。本来，社会环境对个人的影响并不是很复杂的问题。比如，如果社会环境很差、人们的社会地位很不平等，居于底层的弱势群体中的个人再怎么努力也难以摆脱穷困的命运。但是对于身体健康的问题，人们就容易把它看作是个人身体条件的差异问题，容易忽视了社会环境的决定因素。在目前的流行社会文化思潮中，一种被称作“健康主义”(Healthism)的生命与健康意识在实际上也助长了这种认识上的盲点。“健康主义”此词最早在1980年由美国政治学家克劳福德（Robert Crawford）所提出，所描述的是这样一种意识观念：个人对自己的健康负有责任，可以通过改变个人生活方式而获得健康。出现这种观念的生活背景是当时美国出现的全民自我保健和健康消费热潮，其理论基础则是80年代的新自由主义经济与政治话语，而其发展则与新自由主义经济政策的实施有内在的联系。但是克劳福德并不认为仅仅通过个体改变自己的生活方式就能真正解决社会的健康问题，他提出要同样正视与健康状况相关的社会因素。他在《健康主义与日常生活的医疗化》(Healthism and the Medicalization of Everyday Life)这篇论文中谈到美国自1970年代以来的政治意识形态如何将健康与疾病的问题归因给个人，这恰好也是我们应该特别留意和思考的问题。环顾我们今天的信息传播，关于个人健康的意识、欲望和需求日益提升，保健信息和保健消费盛行。“健康主义”作为一种带有普遍性的生活时尚，不同程度地融合了个人责任、科学主义、消费主义和自然主义等思想特征，成为当代社会的一种社会思潮。值得思考的是，对人类环境之恶化及其背后的社会决定因素的认识也是与健康主义大致同时出现，但是对社会因素的关注、呼吁和行动显然无法与全民性的健康主义相比。当然这不能说是新自由主义的决策者有意推卸国家责任的结果，但至少可以说明“个人责任”论是如何容易被接受；人们似乎都会认为解决社会问题以提供良好的公共健康环境是远水，解不了个人健康的近渴，自己善待自己的生命才是硬道理。在某些特别恶劣的污染环境中的工作所引起的残疾和疾病被媒体曝光后会引起社会关注，但是那些实际上是由于生存压力、社会地位和生活环境的差异所带来的健康状况差异却仍然难以被社会公众所认识，更难以对社会发展决策产生影响力。更成问题的是，社会环境的不平等决定了健康不平等，导致弱势群体的健康状况差，然后就是弱势群体更依赖于医院的治疗体系，但是又遇上了公共医疗资源分配的不公平、医疗市场的暴利倾向和因信息不对等造成的医患矛盾等，看病的“难”和“贵”又反过来造成“因病而贫”的悲剧，这种链条式的恶性循环是令人绝望的。

马尔莫在该书中反复阐述的是其原因并非仅仅来自个体间的身体差异性，也不仅仅是由于医疗条件的差异或个体经济能力的差异；在个体的健康问题的背后还有更重要的社会环境问题，贫穷并非必然导致疾病，不平等的社会制度、地位与环境却一定会在健康的不平等上反映出来。作者反复强调的是健康鸿沟来自不平等的社会存在，反复强调思考和研究健康鸿沟就是思考和研究敏感的社会与政治问题。“是谁剥夺了我们健康和幸福的权利？”这个问题的提出似乎超出了许多人的日常生活经验，把健康和幸福视为一种权利，而且涉及他人与社会，本身已经是一种社会学、政治学的思维，对于普通人来说不一定是他们的经验思维所具备的。这是权力与权利之问，也是拥有与剥夺之问。当然也有学者从身体健康与经济学关系的角度提出问题，例如戴维·斯图克勒和桑杰·巴苏在《身体经济学：是什么真正影响我们的健康》（陈令君译，机械工业出版社，2015年）一书中认为在讨论对付经济衰退的紧缩政策或刺激政策的时候，必须联系到对国民健康的影响与死亡率的风险来考虑；他们关注的核心问题是如何避免经济衰退期间国民健康的恶化，大量数据证实经济衰退会严重影响国民健康，而紧缩政策更使弱势群体的生命陷于更悲惨的境况。他们的研究结论是，紧缩政策不但在经济上无效，并且危害国民健康，而在特定公共健康项目上的刺激性消费不仅可以增加促进健康的因素，而且更有助于带动新的经济增长和减少债务。很显然，错误的经济政策不仅会导致加剧社会不平等状况，公共健康的恶化也是必然结果。但是与他们相比，马尔莫的研究目标和结论更具有普遍性的社会意义和实践意义。事实上，几乎所有日常生活中的痛苦都有其社会性的因素，问题是这些因素往往隐藏在社会结构、权力运作的背后。这绝不仅仅是关乎穷人的健康问题，社会不平等的恶果也不仅仅是由穷人来承受，而是整个社会的不同阶层都会付出代价。正如作者所说，“这不是关于‘他们’这样的穷人， 而是关于‘我们’这样并不穷的人；这事关处于最顶层其下的我们，我们并未拥有我们本可以拥有的健康。社会梯度关乎每一个人，无论是富有的、贫穷的，还是介于两者之间的。社会梯度关乎每一个人，无论是富有的、贫穷的，还是介于两者之间的。”（28页）

马尔莫在书中也不时提到新自由主义政策与社会不平等的关系问题，这令我想起丹尼尔·斯特德曼·琼斯在《宇宙的主宰——哈耶克、弗里德曼与新自由主义的诞生》（贾拥民译，华夏出版社，2014年）中所说的，新自由主义政策带来的后果是“不平等被许多人当作必要的、不可避免的邪恶接受下来，这是前所未有的。”（414页）这非常值得我们重视与思考：我们究竟是如何把不平等作为必要的邪恶接受下来的？但是更重要的问题是，经济不平等与政治不平等的邪恶显然并非只有新自由主义才会带来，公共服务的缺失与公共资源分配的极大不公平，在新自由主义体系之外不但同样存在，而且会表现得更恶劣与更虚伪。如何面对“来自不平等世界的挑战”？对新自由主义经济政策的反思与批判并非要压制甚至否定自由主义的价值观。英国政治理论家与思想史家迈克尔·弗里登在其《英国进步主义思想：社会改革的兴起》（曾一璇译，商务印书馆，2018年）指出“新型自由主义”（New Liberalism）是“建立在具有进步主义和人文主义特征的19世纪中期自由主义的强大观念遗产之上”；“自由主义者对社会改革问题的关注，是进步主义思想总体运动的一部分；这个运动在19世纪上半叶还只是一股潜流，之后逐渐壮大，到维多利亚时代末期成为社会思想中的主导因素”。（34页）新型自由主义发展出四个核心观念以解决社会问题：一、必须通过资源再分配来抑制巨大的财富不平等，为所有人创造和提供机会；二、在人与人之间的依赖关系中，产生一种基于相互援助的共同体精神；三、自由主义的自由理念有赖于一种广义的福祉观念才能实现，这种福祉观念把个人的发展和完善置于核心位置；四、国家是实现繁荣的必要条件，而不再被视为对个人自由的限制和压迫。（参见同上）对于今天关心健康问题与社会不平等的关系以及如何改变这种关系的读者来说，弗里登所论述的新型自由主义与英国式社会改革的内在联系是值得参考的：“新型自由主义者所创建的思想体系，显然是针对那个年代的直接社会问题。这种思想体系持续表达了他们对具体事务的兴趣，以及促进当前社会有所改进的必要性。他们一直都以实事求是的态度看待自己的提议，承认任何改革都必须在压力和局限之下进行，以及改革必须满足的条件，并相应地指出了行动的方法。”（340页）弗里登在中“后记”中引述了霍布豪斯一段的话，其中说到未来的进步希望有赖于那些与国民生活密切联系的思想者，他们会以现代环境要求的方式重新表述自由主义的基本原则。我们同样可以思考的是，如何从健康与社会平等的角度重新思考和表述自由主义的基本原则。马尔莫在他的这本书中一再提到“充权”(Empowerment)这个概念：“我认为充权——用阿玛蒂亚·森的话说，即拥有自由，能过上你看重的生活——对身体健康很关键。那么，问题就是社会如何能够使人们实现掌控其生活，包括养成健康行为的条件？”（71页）“对人们充权，使他们做出对其健康和幸福有积极影响的决定，用阿玛蒂亚·森的话说就是：为人们创造条件，使他们能拥有过上他有理由重视的生活的自由。”（76页）所谓“充权”是一个自上世纪70年代以后开始出现在种族问题研究、社区心理与社会工作研究等领域文献中的概念，其基本涵义是使个体获得自尊、自信和追求自己想要的生活的权力以及采取行动的力量，但是又有多种理解的角度，如弱势群体为自己争取权力、一种包含着实现权力目标与过程的介入方式、一种提升公民参与政治事务的能力的实践等。这也是与弗里登所论述的新型自由主义有着相同的理念，马尔莫对此也有更为具体和详细的阐述：“在寻求促进对健康问题社会决定因素的行动上，人权框架很吸引人。英国哲学家奥诺拉·奥尼尔提醒我们，仅仅要求权利还不够。权利有对应的义务。换言之，如果我主张人们有身体健康的权利，这暗含着他们拥有健康问题社会决定因素的权利——学前教育、良好教育、住所、体面的带薪工作，社会保障。满足这些权利的责任由谁承担呢？这是个好问题。我们不能简单说，父母有责任为其孩子提供优良的学校。我把这些证据集中在一起的目的是想表明我们需要做什么。在民主政体中，我们想要对于这些证据做点什么，以及如何着手做，这决定取决于我们所有人。”（94页）这是对每个个体发出的行动呼吁。

最后我注意到，该书是“三辉书系·地球暗面”中的一本，其他几本书目的研究论题分别是农业、环境、疯癫、全球经济中的新奴隶制等，都是对于当代世界的揭黑之作。说“地球暗面”有点含蓄了，应该说是“社会暗面”或“政治暗面”。我非常赞同这个书系的口号：“我们无法假装一无所知”，它和“你永远无法喊醒一个装睡的人”都同样是这个时代中关于启蒙、良知和关于麻木、无耻的深刻箴言，18世纪英格兰废奴运动领袖威廉﹒威尔伯福斯说的“你可以转头故意看向另一边，但你再也不能说你不知道”也是这个意思。面对健康不平等，作者一再以实例说明这是可以改变的，一再表示“我们能够做点什么”。无论从逻辑上或者事实上，这种乐观的、积极的态度无庸置疑。所有历史进步的事例都使我们坚信：如果每个人都发声、都行动、都试图改变什么，那就没有什么是改变不了的。问题是，如何激发个人的行动的权利与自由意识。如果说普通人不像作者那样在世界公共健康领域中具有那样显赫的声名和影响力，因而难以介入到这场斗争中去的话，那么加入现实中的各种志愿者队伍和NGO组织，总是可以使个人的力量激发出来；可以真实地实践“行动改变生存”的信念。