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澎湃研究所

长三角议事厅︱异地医保一体化如何优化?五个问题待解

周海旺 刘佼

2019-05-09 11:44  来源:澎湃新闻

近期长三角异地就医门诊直接结算又新增了9个试点地区。
2018年9月,长三角地区异地就医门诊直接结算试点启动,江苏省、浙江省和安徽省的8个统筹地区和上海市成为首批试点地区,这些地区的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员等四类参保人员在试点医院门诊就医时,可以享受到跨省就医门诊费用直接结算的便利。
据悉,近期长三角异地就医门诊直接结算又新增了9个试点地区。截至2019年4月,异地门诊直接结算总量已达3.3万人次,涉及门诊医疗总费用达961.4万元。早在2017年,异地就医住院费用直接结算就已经在全国范围内启动。截至目前,异地到上海住院结算27万人次、涉及约60亿元。异地到上海门诊结算3.3万人次,涉及961万元。
长三角地区经济发展水平较高,流动人口规模庞大。据2018年上海国民经济和社会发展统计公报,2017年末,上海市共有976.21万外来常住人口,占全市常住人口总数的40.28%,其中来自长三角内部的安徽、江苏、浙江三省的外来人口接近50%。
流动人口中老年人口数量增长很快。据2010年第六次人口普查数据,上海户籍老人离开上海长期在外地居住的人数为7.46万人,根据我们的测算,到2018年底,这一数量已经达到15万人左右,加上半年以内短期到外地旅居的养老人数,到外地养老的上海户籍老人总数已经达到25万人以上。人口跨地区的大规模流动,特别是大量老年人口异地养老,对于异地就医和医保一体化服务需求越来越强烈。
试点地区异地就医直接结算受到了广大民众的欢迎。比如,在上海老人异地养老比较多的嘉兴市,过去上海老人门诊配药需要回到上海,现在在当地医疗机构就可以直接进行医保门诊结算。嘉善县第一人民医院专门设立异地医保结算窗口,帮助异地患者及时结算医疗费用,极大提高了就医结算的便利性。
2018年笔者及团队成员共10余人历时一个多月在长三角三省一市进行调研,发现在异地医保一体化服务中还存在一些需要进一步解决的问题。
一、各地医保报销目录不统一
长三角各地经济发展水平差异大,医保报销政策不一致,基本医疗保险的药品目录、诊疗目录、价格目录和服务设施项目范围皆有所差异,并且还没有建立起覆盖整个长三角地区患者个人信息、医学检查信息、诊疗信息和医保信息互通的网络,就医地和参保地工作人员难以完全了解对方的医保政策,这给异地就医结算增加了难度。
就诊人员就医时参照就医地医保报销的药品目录和诊疗目录,而报销时则按照参保地的医保报销目录与政策,可能会出现就诊地医生使用的药品不在参保地医疗保险的药品目录中这一情况。
还有,即使在已经开通异地医保结算的试点城市,也只有在目录内的定点医保机构就诊才能实行异地就医结算,一些患者不知道如何查询其他省市定点医疗机构的信息,特别是部分大型医疗机构集团的下属医院并非全部都是定点医疗机构,但其非定点和定点医疗机构开具的是相同的发票,这使得报销过程中可能会提交非医保定点医院开具的发票,违反了医保资金使用规定,使得异地就医结算更加困难。
二、异地医保部分政策不够清晰
在1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》文件中规定,职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位,北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区),由于医保政策通常由地市级单位进行统筹,因此异地医保政策存在较大的地方差异,这些差异是导致医保政策难以互通的主因。
《国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》提出各地要按照党中央、国务院的要求,抓紧推进整合工作,2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施。并提出巩固完善市级统筹,有条件的地区可探索省级统筹,实现一市或一省范围内就医报销无异地,提高城乡居民医疗服务利用公平性。
江苏、安徽、浙江三省于2018年建立了省级医疗保障局,医疗保障局统筹省内基本医疗保险,以帮助省内异地医保结算。但目前这三省医保卡在省内异地使用范围仅局限于异地住院结算。同时也在部分医保政策相近城市间开始试点跨省异地医保结算政策。城镇职工医疗保险制度具有个人账户和社会统筹账户的区分,而城乡居民医疗保险制度中也有居民医保基金进行社会统筹。在医保由市级统筹过渡到省级统筹过程中,社会统筹账户和居民医保基金的归属划分尚未有明确的政策说明。
在医保省内统筹还没有实现的情况下,省与省之间的医保互通和一体化的进程还很漫长。
三、异地养老就医结算问题突出
在我们的调研中,医疗保险异地结算问题是各养老机构反映的最基本、最普遍、最现实的问题,也是影响老年人异地养老的重要问题。
随着经济水平的提高和养老观念的改变,越来越多的老人选择异地养老,老年群体的流动性也很大,像嘉兴市和苏州市的一些养老社区,离上海近、环境优美、服务质量好、语言和饮食习惯相近、收费标准显著低于上海,养老的性价比高,深得上海老年群体的青睐。
同时,大部分老年人都患有一种或多种慢性疾病,需要长期服药或按时复检,就医需求较强,但是基本医疗保险异地就医结算不便和医保政策不能互通,成为异地养老的最大瓶颈。
笔者在调研中发现,住在昆山养老机构的上海老人在当地看普通门诊无法实时结算,配药也受到限制。因此异地养老的老人经常往返于外地养老机构与上海之间,极大地影响了异地养老的生活质量。
在昆山养老的叶女士表示,如果医保政策不能联通,在七八十岁的时候会选择返回上海;但如果医保结算方便的话,则会考虑长期住下去。事实上,已经有一些在昆山买房养老的上海老人因为看病问题不能解决而卖掉当地的房子返沪养老。
目前,长三角区域内各省均已实现省内异地住院结算,然而在省级层面上,不在异地门诊结算试点范围内的城市,只有符合转诊条件的人员才能享受异地住院结算。
此外,“异地退休安置人员”要求随迁老人必须在迁入地落户,才能享受就医直接结算。这意味着,不在异地门诊结算试点范围内的城市,如果异地养老的老人没有在迁入地落户,在不符合转诊条件时,无法在异地养老的迁入地结算医药费。大城市的老人不愿意把户口落到中小城市,因为出去容易再想把户口迁回来就难了。
最后,不在异地门诊结算试点范围内的城市,符合转诊条件人员虽能办理一定时段的异地就医结算,但是对于频繁来往于各地的旅居老人,他们需要不断申请办理异地就医结算,并在返还原住地时申请恢复本地医保结算。
四、结算模式有待优化
目前,长三角采用两种结算模式:“一卡通模式”和“委托报销模式”。
“一卡通模式”是依托独立的异地就医结算平台,参保人员通过网络申请或在医保经办机构进行备案后,即可在就医地使用统一的社保卡进行结算,方便快捷,且异地就医人员信息可共享。
但该模式对结算平台要求高,不但前期投入成本大,后期维护和升级费用也相对较高;并且对医保机构的业务办理能力要求较高,因此该方式目前覆盖范围较窄。
“委托报销模式”是合作地政府签订委托代办协议,在双方医保经办部门设立专门服务窗口,参保地对就医地先预付医保金额,之后再根据实际情况进行清算,即“预付金加清算金”,就医地则根据就诊者提供的票据按月定时报销,使得异地就医人员免于两地奔波进行报销,大大提高了异地结算的效率,并且有利于就医地对定点医疗机构的监督和医疗费用的审核。
但是该模式信息共享性较差,不适用于异地就医不集中地区,因此亦不适合大面积推广。
五、投保地与就医地协调管理难
随着异地就医业务量的增加,可能会超出部分本地医院的承载能力,尤其是在上海这类医疗资源非常紧张的地方,如何协调本地就医业务和异地就医业务、如何在异地就医方面体现分级诊疗的要求、如何提高就医地机构的管理能力是值得关注的重点。
据统计,截至2018年4月,上海作为参保地,接待异地就医直接结算人次为8908人次;上海作为就医地,接待异地就医直接结算人次为74167人次。可以看出,上海收治的外来就医人数远远超过上海人到外地就医的人数,异地就医增加了上海的医疗服务需求总量。
随着长三角交通一体化的不断推进,未来 “同城化”效应会进一步加强。如果未来长三角全面实行异地门诊和住院医保服务的一体化,来上海看病的外省市病人会更多,势必会对上海的医疗卫生资源带来极大的冲击。
如何在一体化进程中,规划建设好优质医疗服务资源,实现优质医疗资源在长三角的合理布局,是需要深入研究的问题。
(周海旺系上海社会科学院城市与人口发展研究所副所长、研究员,刘佼系上海社会科学院城市与人口发展研究所研究生。)

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“长三角议事厅”专栏由教育部人文社会科学重点研究基地·中国现代城市研究中心、上海市社会科学创新基地长三角区域一体化研究中心和澎湃研究所共同发起。解读长三角一体化最新政策,提供一线调研报告,呈现务实政策建议。
责任编辑:吴英燕
澎湃新闻,未经授权不得转载。新闻报料:4009-20-4009
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