缓解孩子看病难，儿科医联体亟需全方位打破“围墙”
儿科看病难，全家都心烦。现在正值寒冬，是儿童疾病的高发季节，过去每年这个时候每当家里有小孩感冒发热，要全家出动，一早出门，看一次病就要整整一天。
面对上海儿科优质医疗资源的严重不足，上海于2016年构建五大儿联体，即以上海儿童医学中心为核心医院的东部儿联体；以复旦大学附属儿科医院为核心医院的南部儿联体；以上海市儿童医院为核心医院的西部儿联体；以上海交通大学医学院附属新华医院为核心医院的北部儿联体和以上海交通大学医学院附属瑞金医院为核心医院的中部儿联体。
上海儿科医联体成立近两年来效果初现。
儿科诊疗服务进社区，分级诊疗得以推进。儿联体成立以前，绝大多数社区卫服务中心都不开设儿科。儿联体成立后，东部和西部儿联体中分别有10家和12家社区卫生服务中心开出了儿科门诊，儿科病高发期看病难有所缓解。其中东部儿联体2017年上半年的门急诊量比2016年同期上升了7.4%。6家原来不设儿科的社区卫生服务中心开出了儿科门诊，上半年平均门诊量为144人次。16家社区卫生服务中心整体儿科的服务量平均增长26.34%，占浦东整个社区儿科服务量的60%。2017年下半年，西部儿联体依靠12名经过培训的全科医生在嘉定区的12家社区卫生服务中心陆续开设出儿科门诊，日均接诊患儿约110人次，使得患儿在家门口就能获得常见病和多发病的及时诊治。
同时，转诊流程简化，危重救治及时性有所提升，医疗机构职能定位更加明晰。在儿联体成立前，下级医院转诊危重病人需要经过复杂的沟通程序，容易耽误病人的最佳治疗时期。儿联体成立后则建立双向转诊“绿色通道”，核心医院通过预留专家号源、建立区域小分队等方式直接对接下级医院，专家能够更及时地救治危重病人，降低潜在医疗纠纷发生率。
另外通过双向转诊，明确各医疗机构职能定位，提高了就诊效率。但儿联体的融合和优化还有许多问题需要破解，不只是停留在物理层面的整合，需要打破“围墙”，让优质资源在更大范围辐射，推动医疗资源实现均衡发展，还有赖于制度的长期保障和医疗文化的建设。
上海儿科医联体运作存在的主要问题
1、布局缺乏统筹，供需矛盾错位
目前政策尚未明确儿联体组建形式，绝大多数医院仍以共建援建的思路，各家医院自由发挥建设儿联体。儿联体组建依据是区域而非各家医院儿科的特点，儿联体内地理相近区域医院间往往存在利益博弈和同质化竞争。郊区长期以来儿科病床资源紧缺，通过儿联体内统一配置资源可以极大缓解看病难、住院难的问题，但中心城区供需矛盾没有那么大，是否有必要组建医联体应当从实际需求与资源利用角度进行统筹。
2、专科医联体缺乏理事会统一章程
由于是科室之间的联合，儿科医联体理事会成员选择上存在困难。院长有科室发展的决定权，但儿科过小，院长没有过多精力倾注于儿科发展和儿联体建设。儿科主任虽可以作为儿联体理事会成员，但没有科室发展的决策权。儿联体内部没有管钱、管资产和管数据的统一管理部门，造成同一儿联体内各区发展方向和方案的不一致。
3、利益分配机制待完善，各主体缺乏推进积极性
一方面，缺乏专项的财政支持。一些医院是自掏腰包进行儿联体建设，缺乏可持续性。专家是否下社区，取决于和合作医院相处的融洽程度以及个人是否存在与社区方面结合的科研需求，缺乏规范专家下沉的考核激励机制，也难以长久。基层医疗机构的医生，儿联体实施后没有倾斜性收入，但业务量较之以前变大，多劳不多得，绩效难以体现。
另一方面，二、三级医院采用自负盈亏的方式，基层的社区医院则实行收支两条线制度。医联体中的医院归属于两级政府管理，各自的财政渠道、薪酬分配标准都不同，两者之间无法打通，使得不同层级医院的财政流通与人员流动受阻。同时存在财政投入不够精准，有些财政拨付无法使用的情况，尤其是财政没有体现在对医生的激励上，导致各医疗机构缺乏推进积极性。
4、信息化建设牵扯主体过多，推进缓慢
儿联体内部不同医疗机构之间信息系统不一致问题十分严重，这加剧了上下联动的困难性。从现状来看，儿联体内信息几乎没有触及到管理信息、医院人员信息、患者信息等深层次的信息共享。其原因除了信息化建设所需投入的成本比较高外，还牵涉到诸多主体，包括核心医院、核心医院信息服务提供商、成员医院、成员医院信息服务提供商等。各自都有出于医院信息系统安全与利益得失的考虑，没有形成建设合力。
5、居民和医生对相关政策认知不够
居民和医务人员对医联体等相关政策仍然缺乏足够的认知，无法充分调动医生的积极性。对于患者而言，如果连医联体的内涵都不知道，后续的签约工作、基层首诊、双向转诊等工作自然难以取得他们的理解和支持。
提升上海儿科医联体运作效能的相关建议
1、建管结合，统筹推进
一方面，从运行效果看，发展较好的儿联体主要为原来就有良好共建关系的医院。儿联体组建应当根据各区域的实际卫生资源和实际需要进行组建，充分发挥合理利用儿联体内各委员单位的比较优势和效能。另一方面，上级部门对儿联体理事会审批上加强支持，完善理事会章程。建议医院院长担任理事会成员，在基本理念、组织规划、牵头单位、工作协同、财务监督、资源共享、维系公信力、绩效评估、形象塑造、审批、监测并改进儿联体内的技术和服务等方面发挥更高的效力。
2、优化利益分配等考核机制，激发相关方热情
儿联体自身作用的显现有赖于科学的利益分配和考核，应当包含合理的机构分工协作机制、利益分配机制、医务人员激励机制和科学的监督与评价机制，使各医疗机构“有章可循”，明确自身权责。
首先，核心医院院长承担着核心医院的发展，承担对社区医疗机构人才输出、技术支持等职能，也关系着医联体输出医院的积极性。需要将儿联体成效作为绩效考核指标的一个参考因素，利用诸如吸收核心医院院长作为理事会成员等方式推动儿联体的积极性。
其次，把儿联体作为一个单位进行绩效考评会更有利于任务落实。通过考核基层服务能力提升情况和人才结构改善情况、分析三级医院与基层医疗卫生机构服务量占比的变化、三级医院专家下基层服务频率和效果、基层首诊和双向转诊落实情况、医疗费用控制情况等来综合评价医联体的整体绩效，以此来优化儿联体后续的财政分配，这样就能避免儿联体内医疗机构彼此割裂、缺乏全局观的现状。
最后，以儿联体实际发展需要进行拨款，进行儿联体内倾斜性收入，按照“多劳多得”原则分配，使工资报酬体现出医务人员的工作量和业务绩效，使财政投入有效辐射到医院的绩效和医务人员待遇上，提升医院的积极性和医生的获得感。
3、健全选人用人制度，实现医生柔性流动
有数据显示，通过建立涵盖全国80％以上儿科资源的医联体，可以将儿科医疗资源下沉到社区医院或者二级综合医院的儿科，有效解决基层儿科医生的技术培训问题，同时建立疑难重症转诊的绿色通道。
首先，面对二级以下医院却遭遇“招人难”的现状，建议儿联体内由三甲医院或者儿联体理事会负责招人，经规范化培训后分派到儿联体的各成员单位，对下沉到社区卫生机构的，给予一定补助及相关规定的有关待遇。
其次，对下沉到社区的专家，在薪酬待遇水平上相应提升，并给与相应的荣誉激励。同时，医联体要给社区的全科医生提供更多培训机会，使医生有更多能上能下空间和动力。
4、夯实“互联网+”基础，探索临床数据全结构化路径
优化顶层设计、加强制度保障，尽早形成医院信息化建设标准和评价指标体系。在全市层面统筹临床医疗术语的建设，减少医疗数据的多部门重复管理，探索临床数据全结构化路径。提升医疗数据质量，防止出现各区因实际执行采用不同标准而阻碍数据流动和降低数据质量的情况。将现有的优势数据存量尽快脱敏公开并运用于支持科研项目，建立一个统一的信息共享平台，包括管理、业务、患者就诊、药品等多方面信息的共享。依托这一信息化平台，医联体内医院间可以更顺畅的进行双向转诊、远程医疗、远程培训、检验影像结果传输等沟通交流，同时加强政府对医院的监管与考核。
5、加快发展社区卫生服务机构，加大对医联体的宣传力度
组建医联体后基层医疗机构所面临的一个现实问题是能否接得住增加的患者，因此基层医疗机构亟待提升医疗服务水平。政府部门在改革先期需要在硬件设施设备和软件诊疗能力等方面加大对基层医疗机构的支持力度。提高居民和医务人员对医联体的认知和了解程度。通过电视媒体、新闻、地铁站广告等多种方式增进全民对于医联体政策内涵的理解，对于医联体的实施效果，尤其是扭转患者无序就医的习惯，使医生了解医联体建设的长远意义，充分调动他们的积极性。
[ 作者张录法系上海交通大学中国城市治理研究院、国际与公共事务学院副院长、副教授，李超系上海交通大学中国城市治理研究院国内合作与研究部副主任，李林青系上海交通大学中国城市治理研究院《决策参考》编辑部主管；本文为国家社科基金项目“分级诊疗导向的纵向整合医疗服务体系研究”（17BGL185）、2018年度上海市智库研究专项课题“关于深化上海市分级诊疗改革的路径设计”（2018TZB025）的阶段性成果]