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当代中国公共卫生|发现与隔离——来自防治肺结核病的经验
[美]郭瑞琪(Rachel Core)
2022-05-16 14:13 
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【编者按】随着史学观念不断进化和新研究资料大量涌现,国内外学界关于中国现当代史的研究已经突破了原有的革命史和政治史框架,拓展到社会生活的方方面面。在此背景下,疾病史、医疗史和防疫史成为近30年来一大研究热点。
《中共党史研究》特约六位公共卫生与疾病防治研究领域的国际学者进行笔谈,六篇文章均涉及当代中国公共卫生和疾病防治问题,同时论述主题、研究路径和核心观点各有千秋,充分展现了学术原创性和整体认知的多元化格局。我们不必赞同这组文章中的所有观点和结论,但可以从它们各自不同的问题意识、理论预设、研究路径、论述体系和论述内容中获得某种启迪。
本文首发于《中共党史研究》2022年第1期,原题为《来自防治肺结核病的经验:发现和隔离病例以控制传染病传播》,作者郭瑞琪(Rachel Core)系美国斯泰森大学社会学和人类学系副教授。澎湃新闻经授权转载,原文注释从略,现标题为编者所拟。

每当导致一种传染病暴发的病原体被确定,各国必然会竞相研发药物来治疗受感染病例,并研制疫苗来保护未受感染的个体。目前肆虐全球的新冠肺炎(COVID-19)危机(尤其是病毒刚开始传播的几个月)说明,可以在缺乏有效药物和疫苗的情况下尝试进行干预,以遏制疾病蔓延,其中包括通过大规模的测试以发现病例和隔离治疗。实际上,现在采用的许多干预新冠肺炎的公共卫生措施已经存在几十年了。本文将重点介绍从20世纪50年代初开始,中国如何通过发现病例和隔离治疗来控制肺结核病的传播。
肺结核病是中华人民共和国早期疾病控制运动的目标之一,因为它在工人群体中广泛传播,成为损害工作效率、影响产量的潜在威胁。从50年代开始,中国许多省市在肺结核病防治方面取得长足进步。许多因素共同推动了这些进步,其中包括一些相对外在的因素,例如健康食品的获得和健康教育,以及更核心的因素,例如通过公共卫生或医疗干预来中断疾病传播或杀死结核分枝杆菌。当然,生活水平和预防技术(例如疫苗接种)的改善是预防传染病工作的关键。最近的研究都表明,疫苗和西药在中国疾病控制中发挥了重要作用。从50年代开始,毫无疑问在许多地方,抗生素的使用使得肺结核病死亡率迅速下降。然而本文认为,在广泛社区传播出现后,是公共卫生干预措施而非医疗干预,起到了切断成人间感染传播的作用。
虽然中国防痨协会成立于1933年,但其活动在1937年至1945年的全面抗战时期基本停滞。战争期间,一些地方的防痨协会——如上海的防痨协会——继续进行抗痨工作。在1945年之后,相关工作快速发展,其中发现病例和接种卡介苗成为重点。1950年以后,政府致力于发展抗痨网络以及在人们生活、工作中实施公共卫生和医疗干预措施,以便控制肺结核。尽管国家层面的结核病防治组织通过召集会议为地方提供指南,但实际上,国家层面的疾病数据要到1979年、1984年至1985年以及1990年进行全国结核病流行病学抽样调查时才得以完整统计。因此,本文主要采用省市一级的数据。除个别情况以外,那些来自工业化和城市化程度较高的省市以及东部地区的数据,往往比欠发达地区更为完整。例如天津市的数据表明,1949年至1957年,结核病死亡率下降了82%。与之类似的是,辽宁省的肺结核病死亡率从1950年到1961年下降了72.4%。以下几节将考察几个成功进行肺结核病例发现工作的地区,首先是东部地区,然后是其他几个城市化程度较高的地区。
发现病例
发现活动性病例是控制流行病最重要的步骤之一。它使卫生官员可以了解疾病流行状况,并将现有活动性患者与其他人群区分开来,无症状感染者不用隔离。在20世纪五六十年代,“主动发现病例”(Active Case Finding,即ACF)在全世界被广泛用作识别肺结核病患者的一种手段。这种手段涉及部署医务人员和技术等问题。就肺结核病而言,在今天使用的痰涂片显微镜检查技术成熟之前,胸部X光检查是鉴别疑似肺结核病例最常用的手段之一。世界范围的防痨网在采取“主动发现病例”策略时,均依赖于X光检查设备的获得。X光机常被安置在流动车辆上,以便说服人们参加疾病检测。20世纪五六十年代,中国每年或每两年一次在城市工作场所,例如工厂和学校,积极寻找肺结核病例。这通常是强制性的。
东部省市,例如山东省和江苏省,是较早开展这项工作的地区。山东省结核病防治所成立于1951年4月,随即在各工厂、学校和集体单位开展卡介苗接种以及“主动发现病例”调查。这些单位的肺结核患病率通常在3%至9%之间。江苏省各地市同样开展了这项工作。无锡市在1955年检测了11329名工人,发现平均发病率为7.21%。南京在同一时期也进行了流行病学调查。1954年至1957年,全市在工矿企业和学校中检测176000人,总体患病率4.73%。1958年,市政府扩大检测范围,涵盖厂矿、机关、零售行业、学生、居民等各行各业不同群体。对于被检测人员来说,这项测试免费且方便,因为通常在他们工作、生活和学习的地方进行。江苏各地市为此建立了各种检测隔离设施。到1959年,江苏省在无锡、南京、苏州、盐城、扬州的结核病防治所和医院总共有1300个肺结核治疗病床。其他省份建设隔离设施的工作将会在下文中详细谈到。
另一个工业化城市山西太原则致力于各个经济部门单位中的防治工作。太原市结核病防治院的报告指出,1955年至1957年,51个厂矿、学校、机关的52836人接受了肺部检查,整体患病率为4.4%,成人高于儿童。学生的肺结核感染率虽然只有1%,却仍然被认为显著偏高。工人方面,重工业工人的患病率为3.2%至9%,轻工业4.1%至9%,服务业5.5%至7.6%。学生肺结核患病率较低反映了50年代起广泛开展卡介苗接种的效果。“主动发现病例”策略使得卫生部门能够确定哪些人以前没有接触过肺结核病人,并且在某些地区的年轻工人中开展卡介苗接种。不过,主动发现病例的主要目的是了解谁患有传染病,以便将其隔离并进行治疗。
并非所有地区都能进行积极的流行病学调查。有些地区,例如吉林省,直到70年代末才进行经常性大量检测。另外一些远离东部沿海的地方从50年代末60年代初就开始在各单位开展“主动发现病例”工作。例如,呼和浩特市结核病防治所设立门诊部,在24个单位为2.5万人提供集体体检,这些人群的患病率为3.6%。其中干部、工人和中小学教师患病率均为5.6%,服务业更高,达到9.6%。1959年,门诊部再次在各单位进行检测,59759人接受检查,约占呼和浩特总人口的20%。与太原一样,儿童的患病率低于成年人:中小学生的患病率是4.3%,干部的患病率是5.2%,中学教师的患病率是5.7%。呼和浩特的总体患病率为4.3%,与中小学生群体基本一致。这说明检测样本中,学生和其他年轻人很可能占比很大。
中国最西部的一些地区也进行了病例筛查。1961年至1965年,乌鲁木齐市对厂矿、机关、学校等单位共8万人进行了胸部X光检查,结果与其他省份相似,即患病率按年龄分层:小学生的患病率为1.56%至1.66%,中学生2.01%至2.64%,教师4.28%至5.23%,工人5.24%,干部4.11%至5.98%。乌鲁木齐一直将这项检测工作延续到70年代。1965年至1975年,该市检测出的患病率为:学生1.6%,教师2.24%,工人2.34%,干部3.86%。尽管年龄分层的趋势与其他地方相似,但新疆结核病患病率的下降速度似乎比较慢。根据1979年全国结核病流行病学抽样调查,新疆是全国所有省份中患病率最高的一个。这表明在偏远地区难以开展检测或后续干预不完善。实际上,积极的病例筛查是50年代各省市采取的最重要的公共卫生干预措施之一,它使得许多地方实现了早发现、早治疗的目标,尽管各地的进展情况并不完全相同。卡介苗宣传画

卡介苗宣传画

隔离治疗
如上所述,发现病例的目的之一是确定需要治疗的人。任何一种传染性疾病,在发现有效药物之前,隔离感染者,使其不会传染家庭成员、同事等其他人,是非常关键的防疫措施。发现有效的抗生素或抗病毒药物后,传染病的治疗涉及化学药物的使用。然而,药物成本偏高和有效递送系统的缺乏使得进行广泛治疗具有一定难度。因此自20世纪50年代开始,展开广泛的化学药物治疗成为共产党政府的早期目标。它致力于提供免费医疗,寻找一种通过单位诊所向人群分发新药的方法。在城市地区,50年代起实施的工人劳保和政府机关工作人员公费医疗履行了治疗疾病的承诺。在农村地区,60年代后期合作医疗制度的发展确保了检测和治疗工作的开展。一些学者甚至认为,中国成功开展疾病控制运动的关键是药物的效力,而不是预防行动。当然,在四五十年代发现的能够有效治疗肺结核的抗生素,是减少肺结核的重要因素之一,然而这一进步能否发挥作用,取决于向人群广泛分发药物的能力以及受过训练的卫生保健人员对药品的监督。在某些地区,例如山东省,化学药物治疗在50年代还没有标准化,因此治疗工作并未广泛展开,效果也并不理想。推广标准化的治疗疗程随后成为山东和其他省份肺结核病防治的重点,不过即使在抗生素被普遍使用的情况下,另一些地区仍然继续优先采用隔离治疗的方式。
最初,中国的肺结核病患者数量远远超出医院容纳能力,无法将他们隔离在正式的卫生系统中。因此,扩大肺结核康复室的数量成为五六十年代的一个重要目标。各省及主要城市设立了肺结核病疗养院和病房,并鼓励各单位和工会等行业组织自办结核病休养室。北京和上海最早自建起治疗室。1953年,北京有217个自建治疗室,超过3000名结核病患者在那里接受治疗。当然,并非所有省份都有实施这种干预措施的资源,拥有相应资源的只是少数。
黑龙江省留下了大量有关建立国营医院的记载。1953年至1955年,该省建立了四个结核病专业机构。首先,1953年11月,松江省(1954年成为黑龙江省的一部分)建设了肇东康复医院。1955年5月,该院为结核病患者提供了350张病床,后来成为拥有500张病床的专业结核病医院。其次,1954年,松江省卫生厅在哈尔滨建立了一个新的结核病防治院,共有240张病床。再次,1955年,在齐齐哈尔市成立了黑龙江省结核病防治院。它拥有150张病床,后来改名为齐齐哈尔市结核病防治院。最后,1955年,呼兰疗养院建立,有770张病床。该院后来改名为黑龙江省结核病防治所。隔离活动性肺结核病患者的工作到60年代为止一直进展良好。在1966年“文化大革命”爆发之前,黑龙江总共配置了3300张指定用来治疗肺结核病的病床。
湖北省也进行了类似工作,并鼓励各单位采取同样措施。武汉市结核病医院始建于1952年,到1954年,它已拥有500张床位。其他各医院病房也有指定的肺结核病床:1952年至1955年,武汉协和医院有30张此类病床;1955年至1972年,湖北省人民医院有30张;1955年至1962年,同济医院有40张;1956年至1988年,武汉军区总医院有30张。各行业和公司建造了一些诊疗机构,例如武汉既有面向省级和市级干部的疗养院,也有面向工人的疗养院。1954年,湖北省干部疗养院在武昌成立,共有60张床位。1955年至1971年,武汉市干部医院在汉口设立。湖北省和武汉市工人疗养院于1956年在武昌黄家大湾建立,拥有100张床位。1957年,武汉钢铁公司建造了拥有150张病床的肺结核病疗养院。湖北邮电工人疗养院、武汉铁路局疗养院和长江航运管理局也分别在黄家大湾建成疗养院。众多的选择和不同层次的诊疗机构确保武汉大多数感染肺结核的城镇职工有地方养病,不用担心传染给同事。作为省会城市,武汉拥有丰富的资源并成为各地学习的榜样,但其他地市未必能获得如此充足的资源。
一些地方建设拥有肺结核病床的专业机构的工作进行得稍微晚一些。例如,重庆1958年在其所辖的两个县和五个区建立结核病疗养所,铁路、煤矿、纺织和航运公司等行业、企业也建立了肺结核病疗养院和诊疗室。另外一个例子是广东省,该省1960年城镇人口的肺结核病患病率估计为4.8%,因此鼓励各地设立疗养医院以隔离结核病患者。到年底,全省共有83处结核病防治机构、5452张病床。
尽管无法获得中国“文化大革命”时期治疗肺结核病的相关数据,但应该指出的是,这一时期许多国家已经开始不再通过隔离来治疗肺结核病。1956年在印度马德拉斯进行的一项研究表明,居家的化学疗法可以和在疗养院中一样取得成功。该研究促使世界范围内的结核病疗养院大量关闭。然而直到20世纪60年代,中国仍继续广泛地通过隔离结核病患者进行治疗。
结论
“文化大革命”的发生使得结核病人的发现以及其他公共卫生措施偏离了正轨。然而到彼时为止,许多地方的肺结核病患病率已经大幅下降。1979年进行第一次全国结核病流行病学抽样调查时,全国的结核病患病率是每10万人中717例(即0.717%),仅为20世纪50年代的一个零头。当然,各地的情况并不完全平衡。上海的患病率是全国最低的,西部地区的患病率却相对较高。这表明需要采取进一步的医疗和公共卫生干预措施。在1949年至1976年的中国,降低结核病的患病率和死亡率是通过改善生活和医疗质量、采取公共卫生干预措施实现的。如今,结核病仍然是中国相对流行的传染病之一,只不过新出现的传染病有时会转移对结核病的关注。幸运的是,从之前一个时期肺结核病控制中学到的关于发现病例和隔离治疗的经验适用于当代呼吸道疾病的防治,例如当下流行的新冠肺炎。

责任编辑:钟源

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