厦门直升机坠海致4人遇难调查报告：恶劣天气成肇事元凶
记者 胡磊 王敏 实习生 陈芷萱 编辑 苏航
3月19日，厦门一商用旅游观光直升机在厦门观音山海域坠海，导致机上4名人员（2名飞行员、2名乘客）不幸遇难，直升机损毁。
5月8日，上游新闻记者从民航华东管理局航空安全委员会获悉，3月19日发生在厦门的这起事故，最大可能原因是直升机在目视飞行过程中意外进入海上平流雾的仪表气象条件，飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下，产生生理错觉，从而导致空间定向障碍，失去对直升机状态的控制，加之脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，来不及进行修正改出，直升机失控坠海。
上游新闻记者注意到，事故调查还发现公司在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实和应急管理等方面存在问题。调查组向运营涉事飞机的北京泛亚通航提出了进一步加强安全运行管理等4条安全建议，同时还向民航局提出了关于通航运行航空器数据记录设备、加强运行监管的安全建议。
民航局在4月的安全运行形势分析会上指出，3月份接连发生3起通航事故，造成9人死亡，反映出通航安全基础薄弱、运行受天气因素影响大、异地运行管理和风险防控能力不足等问题。要求各通航运行单位严格落实安全生产主体责任，管控安全分析风险。
直升机残骸状态模拟图。/民航局调查报告
1 地面人员曾呼叫机组提醒注意起雾未得到回应
据上游新闻此前刊发的《厦门观光直升机坠海3死1失踪，坠海时当地大雾黄色预警》报道显示，3月19日，福建省厦门市思明区观音山商业街附近海域有直升机坠海，4人下落不明。网传视频显示，该架直升飞机型号疑似为Ｂ-7720，机身上印有“空中观金门”字样，在4秒钟内坠海，坠海海域空气能见度较低，海面出现明显灰色大雾。上游新闻记者查询3月19日厦门市天气预报了解到，当天天气为日间多云，并发布大雾3级黄色预警。
民航华东管理局航空安全委员会4月8日作出的《2021年3月19日北京泛亚通航Bell206B-7720号直升机厦门坠海事件的调查报告》显示，3月19日，北京泛亚通用航空有限公司Bell206B-7720号直升机在厦门执行空中游览任务。该机失事前曾执行2个架次的空中游览作业，两次均飞行正常。
当天16点35分，事故直升机从厦金湾直升机场离地，进行第三次执飞，计划飞往曾厝垵区域。16点36分，直升机从北向南飞行，进入观音山海域坠毁地点上空，之后逐渐进入平流雾区域。16:37:19，直升机从平流雾底部钻出，机头向下朝向海平面飞行。16:37:22，直升机以近似垂直的角度撞击水面，落入海中。报告显示，事发当天16:42:15，地面人员联系塔台控制员，让其提醒机长“这边起雾了，注意一下”。后续塔台持续呼叫机组，未有回应。
救捞部门从海底打捞出水的坠毁直升机残骸，仅尾翼部分未变形。/民航局调查报告
资料显示，事发直升机于2010年4月8日出厂，2010年11月11日在唐山某通用航空公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亚通航引进该机，2021年1月18日起在厦金湾直升机场运行。截至事故发生前，该机总飞行时间330.5小时，发动机、旋翼、尾桨均为原装机件。
根据目击者描述，事发前听到该机发动机声音正常，直到听到该机落水的声音，没有听到其他异常声响。事发地附近监控显示，落水前该机旋翼处于正常状态。报告显示，在该事件中，没有出现与导航及目视辅助设施设备有关问题，也未出现与它们的可用性有关问题。
坠机地点厦门观音山商业街监控显示，3月19日16点37分的视频显示，事发坠机地点存在低云天气，海面受平流雾影响。第二架次乘客提供的视频显示，飞行航线附近已经出现平流雾现象且雾的底部距离飞行高度较近。
根据机组人员同事及前两架次乘客叙述，推测事发时2名机组人员不存在受到酒精或药物影响的情况。对两名乘客进行背景核查，未发现异常情况。
报告还称，该机未安装舱音记录器和飞行记录器。该机亦未配备救生衣或漂浮装置，截至事发前北京泛亚通航没有对执行空中游览任务的直升机驾驶员进行应急撤离训练。
直升机残骸整体情况。/民航局调查报告
2 遇平流雾飞行员产生生理错觉
调查组从事发过程、天气、机组操作、航空器适航四个维度进行了分析。
监控视频及气象资料显示，失事直升机起飞时机场区域能见度正常，没有特殊天气影响。3月19日，台湾海峡存在大范围雾区，午后，由于海陆效应，风向从偏西转向东南风，将洋面的雾和低云往大陆方向推动，16:00后，厦门岛东部沿海能见度呈快速下降趋势。
调查组称，当日两名飞行员执行目视飞行规则（VFR）的空中游览任务。飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化，在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施，最终进入平流雾导致的仪表气象条件。且两名飞行员均不具备仪表飞行能力，推测在左座操纵直升机的飞行员张某甲飞行经验较少，在失去飞行的目视参考依据的情况下，尝试进行机动脱离时产生了生理错觉，不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致，出现空间定向障碍，诱发航空器进入复杂状态。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，飞行员没有机会进行修正改出，导致撞击海面坠毁。
调查组认为，在航空器适航分析方面，根据事发现场附近监控视频记录，该直升机有明显朝向海平面飞行的情况，直升机旋翼持续转动，而且现场目击者反映坠机发生前没有听到异响，可以排除直升机机械故障因素。
调查组认为，根据人员伤亡和航空器受损情况，该事件构成一起通用航空较大事故。调查中还发现，北京泛亚通航在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实、应急管理和设施设备配置等方面存在问题。
据此，调查组对北京泛亚通航提出四条安全建议，要求泛亚通航深刻汲取事故教训，强化规章底线思维和安全红线意识。要求针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练，提升飞行员特情处置能力。针对运行中可能出现的非正常情况，定期组织应急演练。
坠毁直升机的驾驶舱顶部控制面板，已经扭曲变形。/民航局调查报告
3 3月份发生3起通航事故致9死
3月19日发生的厦门直升机坠海事故，已是2021年3月发生的第三起通航事故。
3月1日，北大荒通航BE300在江西吉安执行人工增雨作业，飞机严重结冰，起飞后约38分钟坠落在吉安市上湖村，机上5人全部遇难，地面1人轻伤，飞机损毁；3月3日，青岛翔龙通航R44直升机在胶州市三里河接到执行航测任务，起飞后出现动力系统故障，迫降时侧翻，无人员伤亡，直升机损毁。
在民航局4月14日召开的月度安全运行形势分析会上，相关负责人指出，3起通航事故反映出通航安全基础薄弱，运行受天气因素影响大，异地运行管理和风险防控能力不足等问题。
民航局要求，今年二季度进入通航生产运行旺季，各通航运行单位要及时吸取教训，严格落实安全生产主体责任，开展自检自查，管控安全风险。各地区管理局要全面梳理本辖区通航单位安全情况，开展二季度通航安全检查，强化日常监管，压实安全责任，夯实通航安全运行基础。
原标题：《厦门直升机坠海致4人遇难调查报告 恶劣天气成肇事元凶》